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Como citar este trabajoAn. 8. Simp. Bras. Comun. Enferm. Mayo. 2002
A comunicação entre a equipe e os pais em uma UTI neonatal de um hospital universitário*
The communication between the team and parents at a neonatal intensive care unit of a university hospital
Maria Aparecida Munhoz GaívaI; Carmen Gracinda Silvan ScochiII
IEnfermeira. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil da Faculdade de Enfermagem e Nutrição da Universidade Federal de Mato Grosso. Rua General Valle, 431, ap. 1304. Bairro Bandeirantes. CEP- 78010-100 Cuiabá-MT, e.mail mgaiva@zaz.com.br , fone: 65-6245803
IIEnfermeira. Professora Associada do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da EEP-USP
RESUMO
Trata-se de um estudo descritivo numa perspectiva qualitativa, com o objetivo de analisar o processo de comunicação entre a equipe de saúde e os pais em uma UTI Neonatal de um hospital universitário de Cuiabá-MT. Os dados foram coletados através da observação participante. Percebemos que a interação da equipe com os pais se dá, na maioria das vezes, de forma automatizada, impessoal e mecanizada, inexistindo comunicação não verbal afetiva no contexto do trabalho. Em geral, são discursos autoritários com assimetria na comunicação, colocando os pais como meros ouvintes. Apreendemos que as mães têm necessidades especiais, como ser ouvida e expressar seus sentimentos, e a equipe não está instrumentalizada com conhecimentos e tecnologias de interação para atender a essas necessidades. A comunicação deve favorecer o cuidado de qualidade, portanto, o conhecimento e a implementação de instrumentos que facilitem a interação com a família são fundamentais na busca por uma assistência humanizada.
Palavras-chave: processo de comunicação, interação equipe-família, UTI Neonatal, humanização do cuidado
ABSTRACT
This is a descriptive study from a qualitative perspective, aimed at analyzing the communication process between the health team and the parents at a neonatal ICU of a university hospital in Cuiabá – MT. The data were collected through participant observation. We realized that the interaction between team and parents mostly happens in an automatic, impersonal and mechanic way, while non-verbal affective communication does not exist in the context of the work. In general, authoritarians discourse occurs with asymmetric communication, putting the parents in the position of mere listeners. We perceived that the mothers have special needs, such as being listened to and expressing their feelings, and the team does not possess interactional knowledge and technologies to accomplish these needs. Communication must favor quality care; therefore, the knowledge and the implementation of tools that facilitate the interaction with the family are basic in the search for a more humanized care.
Key words: communication process, interaction team-family, neonatal ICU, care humanization
Introdução
A internação do bebê na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) é uma situação de crise para toda a família, principalmente para a mãe. Esse é um ambiente estranho e assustador, além de que o bebê real é diferente do imaginado e o sentimento de culpa pelos problemas do filho atuam como fatores inibidores do contato espontâneo entre pais e bebês. Nesse sentido, o acolhimento, a interação e a comunicação da equipe com os pais desempenham papel fundamental para que as experiências emocionais que venham ocorrer nesse período sejam melhor elaboradas e o sofrimento dos pais minimizados.
A comunicação é uma atividade que intermedia as relações, portanto é essencial no dia-a-dia do hospital. As interações na UTIN são mediadas pela necessidade de comunicação que se estabelecem através de diálogo, de troca de informações e de mensagens não verbais. No entanto, no cotidiano do trabalho a ênfase é o controle biológico do neonato, centrado na doença, não se percebendo preocupação dos profissionais em decodificar termos técnicos que utilizam na comunicação com os pais, muito menos a disposição para ouvir e acolher os familiares dos recém-nascidos (RNs).
As informações contidas nesta investigação são um recorte de um estudo de caso, realizado em uma UTIN de um hospital universitário de Cuiabá-MT (GAÍVA, 2002). A partir de informações coletadas através de observação participante buscamos analisar o processo de comunicação entre a equipe de saúde e os pais nessa UTIN.
Metodologia
A pesquisa é de natureza qualitativa, caracterizada como um estudo de caso, que segundo Ludke e André (1986) é um tipo de pesquisa que se constitui como uma representação singular da realidade, que é multidimensional e historicamente situada.
A pesquisa foi realizada na UTIN de um hospital universitário de Cuiabá-MT, dispondo de 10 leitos neonatais (4 de alto e 6 de médio risco). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do hospital. A coleta de dados foi realizada no período de março a setembro de 2000, utilizando-se da observação participante e da análise de documentos como o prontuário dos RNs. As observações foram registradas em um diário de campo. Os pais dos prematuros observados foram comunicados da proposta do pesquisa e concordaram participar da pesquisa, assinando Termo de Consentimento Pós-Informado.
Para captar como se processa a comunicação entre a equipe e os pais, o foco de observação foi o ambiente de cuidado ao bebê prematuro, as visitas das famílias ao RN e a dinâmica de todo trabalho realizado no setor, nos turnos manhã, tarde e noite, de segunda a domingo. Para manter o anonimato e sigilo dos sujeitos pesquisados, as mães, os pais e os bebês foram identificados com codinomes e os profissionais números.
A análise dos dados foi realizada utilizando-se, como passos operacionais, a ordenação dos dados, a classificação dos dados e análise final (MINAYO, 1994).
Resultados e discussão
A disciplina nas unidades de alta complexidade, como a UTIN, induz os profissionais a perceber e tratar os bebês e família como meros objetos de cuidado chegando à dominação, fazendo com que os sujeitos se moldem pelas exigências, sem exteriorizar resistência aos rígidos padrões que lhe são impostos pela organização do trabalho.
Através da observação da dinâmica do trabalho na UTIN, foi possível analisar como e em que momentos ocorrem a comunicação e não comunicação entre os diferentes profissionais e os pais.
A relação dos profissionais com os pais tem como característica principal a despersonalização dos sujeitos.
O residente (2) se aproxima da incubadora e fala para Ana (mãe de Gabriel): "Mãe! Nós o colocamos no capacete, mais ele não agüentou bem, é muito pequenininho né?". (Diário de Campo, 04-07-00)
Nesse relato, observa-se que o residente de uma certa forma explica a evolução e piora do quadro clínico do bebê, mas no processo de comunicação despersonaliza tudo por meio da palavra mãe, desconsiderando a sua individualidade. Na maioria das vezes, a equipe quando se dirige aos pais trata-os como "mãe" e "pai" e, raramente chama-os pelo nome. Isso foi observado em vários momentos.
Na comunicação dos pais dirigida à equipe são utilizadas formas variadas de tratamento interpessoal: você, mocinha, senhor... Os familiares, principalmente as mães, usam o pronome você ou o próprio nome do profissional para dirigir-se a ele, mas em algumas situações os pais reproduzem o tratamento impessoal, despersonalizado que recebem dos profissionais. Nesse sentido, tivemos oportunidade de observar em vários momentos a mãe ou pai dirigindo-se ao profissional diretamente com uma pergunta que lhes era de maior interesse como: Meu filho vai ter alta hoje?
No entanto, quando consideramos a perspectiva do continnum do cuidado, aquela mãe cujo prematuro está há muito tempo internado, portanto no médio risco, já é chamada pelo nome, principalmente pela equipe de enfermagem, com quem estabelece um vínculo maior pela proximidade e convivência.
No horário da visita a mãe do Adolfo chega e o enfermeiro (2) vem recebê-la dizendo: "Apareceu uma mãe! Angelina! Quer que eu enrole ele para você pegar? Não precisa eu tenho de aprender". (Diário de campo, 02-08-00)
Observamos ainda, que a equipe informa os pais, principalmente sobre o estado de saúde do bebê e complicações, mas em termos da sua evolução diária, é os pais que buscam informações acerca do filho junto aos médicos, residentes e equipe de enfermagem.
O pediatra (1) se aproxima da incubadora e a mãe Angelina lhe pergunta do crescimento da cabeça do filho e ele responde: "a cabeça dele está com um crescimento muito rápido e nós iremos providenciar o neurocirurgião para ele fazer a programação da cirurgia porque agora ele não pode operar pelo peso do bebê, mas como o bebê vai reagir a gente não pode dizer qual vai ser a evolução. É preciso acompanhar o desenvolvimento e só então ver como a criança vai se desenvolver". A mãe nada responde. (Diário de campo, 29-06-00).
Cabe salientar que essa mãe já havia recebido informações, acerca da hidrocefalia, do residenteresponsável pelo bebê.
Há uma relação de assimetria entre equipe e familiares, na medida que os profissionais estruturam a comunicação sem dar espaço para os pais se colocarem, dominando o diálogo.
O interno (5) chega com o resultado do hemograma e diz para a Amália que aguardava o resultado para o bebê Mateus ter alta: "Mãe nós não podemos dar alta para seu bebê, o exame não veio bom, você pode vir a amanhã? Aí se ele tiver de alta você leva ele, senão você fica com ele e dá de mamar". Vai embora sem dar oportunidade para a mãe falar. (Diário de campo, 03-08-00)
Angelina, mãe do Adolfo está sentada ao lado da incubadora e o residente (3) se aproxima e diz: "mãe a cabeça do bebê está crescendo muito, isso é comum em prematuros e o tratamento é cirúrgico só que agora ele não tem peso para fazer a cirurgia, mas assim que tiver ele vai ter que fazer". A mãe olha para ela e pergunta: "Ele corre risco de morrer?" O residente responde: "sim ele corre" e vai embora. A mãe começa a chorar e acaricia e toca o filho com as mãos. Mais tarde ela procura um estudante de enfermagem (1) para conversar: "Por que o bebê teve isso?" O estudante lhe diz que é uma complicação comum em bebês prematuros e ela lhe responde: "Não quero ter outro filho e se ele não tivesse nascido prematuro hoje estaria com oito meses e eu com a barriga grande". Mais tarde, a mãe procura novamente o estudante de enfermagem (1) e pergunta se depois da cirurgia o bebê vai apresentar crise convulsiva e ele lhe responde: "é difícil dizer como vai ser a evolução da criança, mas poderá apresentar crise sim". Ela parece satisfeita com a informação e volta para perto do filho se despede dele tocando seu rosto e vai embora. (Diário de campo, 26-06-00)
A comunicação entre o médico e os pais dos bebês é quase sempre um monólogo, apenas um fala (profissional) e o outro escuta e acata (pais). Na UTIN, o papel da mãe é muito mais de receptora de mensagem do que de emissora. Constatamos também, a necessidade da mãe em dialogar com outros membros da equipe para entender as informações dadas pelo médico e esclarecer suas dúvidas sobre o estado de saúde e riscos de seu filho prematuro.
Lamy (2000), ao estudar as interações no espaço da UTIN, observou que as mães têm dificuldades em comunicar-se com a equipe médica e, muitas vezes, necessita de mediação de outros profissionais para fazê-lo. Para a autora, um dos obstáculos na efetivação da comunicação entre mães e médicos é a questão do saber que este detém, o que o torna detentor de verdade e poder.
Farias (1999) reafirma esta situação quando descreve que a prática comunicativa na saúde está centrada no modelo tradicional de comunicação, em que a relação é entendida como linear; geralmente a comunicação entre os profissionais de saúde e paciente é assimétrica.
A relação entre profissionais e pais é tão assimétrica que, mesmo diante da comunicação interpessoal, é difícil para eles exteriorizarem algo; o máximo que fazem é esboçar movimentos corporais, balançando a cabeça afirmativa ou negativamente, não conseguindo manifestar suas dúvidas. Algumas vezes, eles buscam esclarecer suas dúvidas com aquele que está numa relação mais próxima, em geral auxiliar de enfermagem.
Ao discutir o cuidado do bebê prematuro, Rodrigues (2000) caracteriza a UTIN como um palco onde os atores principais têm sido os profissionais de saúde, donos do saber científico, e os pais, com suas concepções, são expectadores e ouvintes muitas vezes passivos de todo o espetáculo.
O bebê Juliano acaba de ser admitido na UTIN, veio de outro hospital acompanhado de seu pai. O pai está parado no hall de entrada, todas as atenções estão voltadas para a criança, somente depois de alguns minutos é que o residente (2)se aproximae lhe diz que ainda não sabe o que a criança tem e retorna para examinar o bebê. O pai continua em pé olhando para a incubadora onde está o filho e chora silenciosamente. (Diário de campo, 24-04-00)
Assim que a mãe Amália chega, o interno (5) lhe diz que vai ter que colher outro sangue do bebê, pois o anterior coagulou e sai. Amália não responde e olha para o filho com lágrimas nos olhos. (Diário de campo, 02-08-00)
Estes relatos ilustram o fato de que os profissionais de saúde nem sempre têm considerado na comunicação os aspectos da intersubjetividade dos pais, ignorando emoções, sentimentos inerentes ao ser humano que se encontra em situação de estresse por ter o filho hospitalizado.
Em contrapartida, há situações em que os profissionais estabelecem uma relação interpessoal adequada com a clientela, atentando-se para comunicação verbal e não-verbal e ao que está transmitindo:
A mãe Ana está esperando o resultado do exame para a alta do filho Gabriel, o interno (6) chega e lhe comunica que o resultado do exame manteve o padrão infeccioso e, portanto, o bebê não poderá ir embora. A mãe começa a chorar e o interno diz: "Você sabe mãe que ele estava ruim quando estava do outro lado (alto risco), lembra-se? Agora está quase igual ao outro (irmão gemelar), suga bem, acompanha com o olhar; a gente considera a clínica também não só o resultado do exame". A mãe continua chorando e dizendo: "Eu não agüento mais, eu sabia que ele nunca ia sair daqui, estou cansada, agora só venho aqui no dia que tiver alta, vocês avisam e eu venho pegar ele!" O interno fala: "Mãe, você não pode falar assim, o bebê precisa de você, ele já sente seu cheiro, sua voz e precisa de você, vamos colher outro sangue hoje e amanhã cedo você vem para saber se pode ou não levar ele para casa". (Diário de campo, 03-08-00)
Essa mãe é adolescente, solteira, está com o filho internado há 38 dias, o qual nasceu em outro hospital e foi transferido para esta UTIN, mas seu irmão gêmeo já recebeu alta do outro hospital há uma semana e ela está angustiada porque tenta conciliar o horário para cuidar do outro filho e visitar e amamentar o que está internado. Em sua última visita, Ana foi notificada de que a depender do resultado do hemograma o filho teria alta, veio buscá-lo e trouxe o irmão, mas sua expectativa foi frustrada com a notícia da manutenção da internação. Quando a mãe está inserida no cuidado, a ansiedade e expectativa pela alta é menor, pois ela conhece e participa mais das rotinas da unidade.
Percebemos na conduta anterior que apesar do interno notificar a mãe sobre a condição do bebê em resposta às manifestações verbais e não-verbais maternas, a sua conduta atêm-se às necessidades afetivas e emocionais do bebê, não demonstrando sensibilidade para as necessidades da mãe adolescente e de suas dificuldades no cuidado do outro bebê no domicílio.
O espaço comunicacional compreende além da expressão verbal, também os gestos, o olhar, o escutar, o lugar onde se dá a inter-relação. Para Farias (1999), esses elementos não têm sido considerados pelos profissionais no relacionamento com os clientes, dando prioridade em repassar a mensagem técnica sem levar em consideração os aspectos da relação.
Segundo Silva (1996), a comunicação não-verbal ocorre na relação pessoa-pessoa, em que as informações são obtidas por meio de gestos, posturas, expressão facial, escuta, orientações do corpo. Nesse tipo de comunicação cabe ao profissional perceber os sentimento do paciente/familiares e as dificuldades em verbalizar suas dúvidas. Ainda para a autora, esse tipo de comunicação emite mensagens sobre o significado e o interesse que temos em relação à interação com o outro.
Durante o trabalho de campo, raras foram as vezes que observamos aproximação maior com os pais, através do estar junto, dedicar tempo para ouvir suas dificuldades, ansiedades, sentimentos e outras manifestações não-verbais.
Lamy (2000, 1995) destaca o aspecto da adequação da informação dada aos pais, as quais, no cotidiano do trabalho, não atendem as necessidades e expectativas da família; o médico pouco conhece acerca dos familiares dos bebês, fala da doença enquanto a família quer ouvir sobre seus filhos. Além disso, os médicos falam muito e ouvem pouco, usam sempre o mesmo discurso como se todos os pais necessitassem do mesmo tipo de abordagem. Isso também foi observado por nós no trabalho de campo, em vários momentos.
Na comunicação entre o fisioterapeuta e os pais constatamos a preocupação em usar palavras que o interlocutor pudesse compreender:
O fisioterapeuta (2) responde à indagação do pai de Melissa sobre a fisioterapia: "estou fazendo exercícios para fortalecer o pulmãozinho dela e também para aumentar a atividade, pois ela é prematura e demora mais para ter os movimentos normais". O pai parece satisfeito com a resposta e continua observando a filha. (Diário de campo,15-08-00)
Essa preocupação com o entendimento do que se fala se justifica no fato de que a grande maioria da população atendida na unidade é de baixa escolaridade e, muitas vezes, tem dificuldades concretas para o entendimento de alguns discursos. No caso acima relatado, o pai e a mãe de Melissa são analfabetos.
Entretanto, em algumas situações de relação direta de outros profissionais de saúde com os pais não observamos essa preocupação:
Às 13horas o residente (4) chega com um bebê do alojamento conjunto para submeter-se a uma exsanguíneotransfusão. A mãe acompanha o filho, ouve atentamente o diálogo do médico com o professor e, de repente, começa a chorar e então é notada. O residente olha para ela e diz: "mãezinha! O bebê está com a taxa de bilirrubina alta e nós vamos precisar fazer uma transfusão". A mãe balança a cabeça em sinal afirmativo e sai da sala, vai para seu quarto. (Diário de campo, 18-04-00)
O relato mostra o uso de termos técnicos não adequados ao entendimento da mãe e reforça também a questão da assimetria nas relações, em que o médico sabe o que faz e através de seu poder/saber ele impõe o que deve ser feito com o bebê, caracterizando uma relação de dominação e controle.
A assimetria nas relações decorre também do modelo tecnológico de atenção vigente, que tem como foco recuperar o corpo biológico. Cabe assinalar que a hospitalização de um filho na UTIN é uma situação de muita dor e estresse para a família, principalmente para a mãe, e que o apoio da equipe de saúde é fundamental na superação dessa crise.
Para amenizar as dificuldades de ter um filho doente/prematuro internado em uma UTIN, algumas estratégias vêm sendo implementadas em alguns serviços, uma delas é o grupo de apoio aos pais, que constitui estratégia que pode ajudar a superar essa situação, criando espaços de comunicação para que os pais possam falar sobre seus sentimentos, o que estão vivendo, sanar suas dúvidas e perguntar sobre as condições de saúde do filho (SCOCHI, 2000).
Na pesquisa que realizamos com mães participantes de um grupo de apoio aos familiares de bebês internados em uma UTIN privada de Cuiabá-MT, os resultados mostram que as mães necessitam de um espaço onde possam compartilhar medos e ansiedades e que o grupo tem papel de orientação e informação, além de apoiar e confortar os familiares (SANTOS; GAIVA; GOMES, 2001).
Urge portanto, implantar estratégias dessa natureza na instituição em estudo.
Conclusão
Apreendemos que a interação dos profissionais com os pais configurou-se, na maioria das vezes, de forma automatizada, impessoal e mecanizada; não observamos afetuosidade e comunicação não verbal calorosa no contexto do trabalho. Ampliando a discussão acerca das relações de poder, podemos dizer que a comunicação assimétrica é o principal instrumento de submissão dos pais aos profissionais.
Neste contexto, o autoritarismo destes profissionais coloca a mãe como mera executora de uma ordem. Apreendemos que as mães têm necessidades especiais, como a de ser ouvida, de expressar seus sentimentos, de apoio familiar, mas a equipe ainda não está instrumentalizada com conhecimentos e tecnologias de interação para dar conta dessa amplitude de necessidades que a mãe traz.
Não podemos esquecer que a comunicação deve acontecer de modo a favorecer o cuidado de qualidade e, portanto, o conhecimento e a implementação de instrumentos que facilitem a interação com a família são fundamentais na busca por uma assistência humanizada.
Este estudo trouxe subsídios para repensar o modelo de atenção vigente na UTIN e colaborar no processo de construção de uma assistência mais integral e humanizada em que os pais possam ser vistos como parte do assistir, não no sentido passivo de receber informações, mas como sujeito participante do processo de decisão do tratamento do filho.
Referências bibliográficas
FARIAS, E. M. O diálogo entre as intersubjetividades na saúde. In: LEOPARDI, M.T (org.) O processo de trabalho em saúde: organização e subjetividade. Florianópolis: Papa-Livro, 1999. Cap. 3, p. 121-150. 176p.
GAÍVA, M. M.A Organização do trabalho na assistência ao prematuro e família em uma UTI neonatal de Cuiabá-MT. Ribeirão Preto, 2002. 193p. Tese (Doutorado). Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo.
LAMY, Z.C. Estudo das situações vivenciadas por pais de recém-nascidos internados em unidade de terapia intensiva neonatal. Rio de Janeiro: 1995. 200p. Dissertação (Mestrado) Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Fernandes Figueira.
LAMY, Z.C. Unidade neonatal: um espaço de conflitos e negociações. Rio de Janeiro: 2000. 160p. Tese (Doutorado). Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Fernandes Figueira.
LUDKE, M.; ANDRÉ, M.E.D. A pesquisa em educação: abordagens qualitativas. São Paulo: EPU, 1986. 99p.
MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 3.ed. São Paulo: Hucitec/Abrasco, 1994. 268p.
RODRIGUES, E.C. Conhecer para cuidar: o desafio dos pais do bebê prematuro na educação dialógica intermediada pela enfermeira. Rio de Janeiro: 2000, 166p. Dissertação (Mestrado em Enfermagem), Universidade Federal do Rio de Janeiro.
SANTOS, D.S.D.; GAÍVA, M.AM.; Gomes, M.M. F. Grupo de apoio às famílias de recém-nascidos internados em UTI neonatal: experiência de familiares participantes. In: Congresso Brasileiro de Perinatologia 17; Reunião de Enfermagem Perinatal, 14. Anais, Florianópolis, 2001. 266p.
SCOCHI, C.G.S. A humanização da assistência hospitalar ao bebê prematuro: bases teóricas para o cuidado de enfermagem. Ribeirão Preto, 2000. 245p. Tese (Livre Docência). Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo.
SILVA, M. J. P. A comunicação tem remédio: a comunicação nas relações interpessoais em saúde. 6.ed. São Paulo: Ed. Gente, 1996. 133p.
* Artigo elaborado a partir da tese Organização do trabalho na assistência ao prematuro e família em uma UTI neonatal de Cuiabá-MT, apresentada ao Programa de Pós-Graduação Enfermagem em Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP-USP).
