On-line ISBN 978-85-60944-06-4

An. 5 Col. LEPSI IP/FE-USP 2004

 

Intervenção a tempo em bebês com risco de autismo

 

 

Isabela Santoro Campanário

Psiquiatra da infância e adolescência. Psicanalista do Círculo psicanalítico de Minas Gerais

 

 

Introdução

Nos serviços de atenção à Saúde Mental da Infância e Adolescência da Prefeitura Municipal de Belo Horizonte (PBH), constata-se o predomínio de encaminhamentos de pacientes que se encontram em "idade escolar", ou seja, aqueles que têm entre seis e 12 anos e apresentam certas características que dificultam sua adaptação à escola. Dentre esses pacientes, incluem-se também as crianças cujo diagnóstico aponta para quadros mais graves, como exemplo, o autismo infantil. Mesmo na clínica particular, notamos também esta característica do diagnóstico e instituição do tratamento tardio, ligeiramente menos acentuado do que no serviço público.

Como se sabe, o tratamento de autistas nessa faixa etária é muito difícil. Não apenas o contato com a criança é limitado, mas também o próprio alcance do tratamento, no que se refere ao objetivo terapêutico e ao tempo que esse demanda. Essa dificuldade na abordagem clínica dos autistas pode ser responsável pelo desinteresse de muitos profissionais. É raro recebermos um paciente autista que ainda não tenha realizado uma verdadeira peregrinação, passado por diversos profissionais, diversas instituições em busca de tratamento adequado.

Na verdade, durante os primeiros anos de vida, são pouco percebidos pelos clínicos os sinais indicativos de que algo não vai bem com a criança. Os pacientes passam por pediatras e especialistas médicos (neurologistas, otorrinolaringologistas), são submetidos a vários exames e, por fim, persistindo o atraso da fala, são então encaminhados para tratamento em Saúde Mental apenas em idade mais avançada.

A intervenção do analista e dos profissionais de Saúde Mental não poderia ocorrer mais cedo? O alcance do tratamento não seria maior em uma idade precoce? Poder-se-ia reverter um quadro de autismo intervindo desde cedo?

 

Primeiros sinais clínicos de risco de autismo

Spitz, em seu livro O Primeiro ano de vida, aponta questões ligadas ao desenvolvimento através de seus "organizadores" – resposta ao sorriso aos 3-4 meses (primeiro organizador), angústia do oitavo mês (segundo organizador) e, finalmente, o aparecimento do não (terceiro organizador). Todos esses organizadores podem estar ausentes no bebê ou pequena criança com risco de autismo.

Segundo Bandim, alguns dos marcos de desenvolvimento atrasado ou ausente na criança com risco de autismo são: bebê que não se aninha no colo nos primeiros meses de vida; que não faz movimento de estender os braços para ser carregado por volta do quarto mês; que evita o contato visual e corporal; que não reage quando levado frente ao espelho no oitavo mês; que tapa os ouvidos para alguns sons como a voz humana e não reage a outros sons de intensidade maior por volta do décimo-oitavo mês; entre outros.¹

No entanto, o desenvolvimento de um bebê - nos aspectos psicomotor, cognitivo e de aquisição da língua - não é um efeito do puro processo de maturação (que impõe certas condições orgânicas às aquisições), mas da articulação deste real orgânico à tela simbólica parental, dando lugar às antecipações imaginárias e funcionais que os pais sustentam e colocam em cena para um bebê.

Como nos diz Jacques Lacan, a linguagem preexiste ao sujeito. O infans está já imerso na linguagem antes mesmo de poder falar.

Os autistas estão na linguagem, mesmo que não falem. Essas crianças são sujeitos, na medida em que elas são faladas; no Outro há significantes que as representam. São sujeitos, mas não enunciadores, aparecendo como puro significado do Outro.²

 

Prevenção ou antecipação?

Em seu artigo Prevenção ou antecipação?³ ,Cláudia Rohenkohl discute uma questão fundamental para quem se propõe a pensar a Intervenção Precoce. "Como a psicanálise pode falar em prevenir se o tempo que trabalha é o só-depois? A prevenção para a psicanálise não seria então uma psicanálise ao avesso?’".

Por mais calculada e planejada a estratégia de prevenção, sempre algum aspecto irá escapar, já que o real, o impossível de acedermos e que insiste em se repetir, trará sempre algo que não se pode prevenir. No entanto,em cada análise,tentamos fazer da letra significante, ou seja, tratar o real pelo simbólico. Citando Veronique Eydou, a autora nos diz que, apesar da psicanálise não ser preventiva, tem uma faceta em cada análise que tenta nos proteger e nos prevenir das facetas irruptivas do real, mesmo que a posição do analista esteja longe de tranqüilizar ou consolar.

A autora nos remete a outra noção: a da garantia. Não há como garantir uma intervenção analítica, mas podemos apostar na existência do inconsciente, ou que daí vai advir um sujeito.Define então uma contribuição da psicanálise para outras disciplinas neste ponto, tornar a prevenção uma questão, interrogar seu ideal, seu poder e sua tentativa de controle, um caráter de toda poderosa da noção de prevenção . A dimensão de real destitui a prevenção de ser "toda".

Parece apontar uma possibilidade de uma prevenção "não toda", que nos remete a noção do mestre não todo, mestre castrado, dividido, que se deixa interrogar pelo discurso analítico, deixa apontar sua falta.

Rohenkohl nos fala do conceito de prevenção em duas analistas: Françoise Dolto, que em sua Maison Vert, tem como um dos objetivos a prevenção. Dolto define a prevenção como: "prevenir é atender alguém quando este precisa". Este "precisar" pode ser em qualquer época da vida, mesmo no bebê. Outra definição vem Marie Cristine Laznik. A autora preconiza a prevenção do autismo através da detecção de dois sinais: um não olhar entre a mäe e seu bebê e a não instauração do terceiro tempo do circuito pulsional, a alienação. Ela aposta na intervenção para trabalhar precocemente a relação do Outro primordial com a criança.

O cerne da polêmica sobre a prevenção está agregado à noção do tempo, pois o tempo do só-depois se tornaria incompatível com uma visão preventiva da psicanálise. Então, a autora nos diz se tratarem de duas lógicas diferentes (a formal e a do inconsciente) e de dois discursos distintos (um de dizer o Bem, que consolida a oposição bondade e maldade e o do Bem dizer, que é regido por uma ética do dizer sob o enigma erótico e amoroso que une e desune uma mulher e um homem). Estas posições são excludentes porque no primeiro caso, sabe-se o que será o Bem para o indivíduo e no segundo caso, não iremos trabalhar com este ideal, realizando uma criação a partir do enigma do dizer.

Em psicanálise, Lacan desenvolveu a noção de antecipação: precipitação do sujeito diante do Outro.

Segundo Porge⁴, a noção do tempo para a psicanálise não se limita ao só-depois. Além da sincronia e da sucessão, Lacan acrescenta a pressa. Unindo lógica e tempo, ele aponta duas escansões. No só-depois verifica alguma coisa que é atingida antes mesmo de poder ser verificada. É a verificação da antecipação da verdade. Conclui o autor: "há um hiato irredutível entre a verdade e sua verificação,. hiato que se reduz à dimensão temporal da pressa".

No estádio do espelho, Lacan nos diz que: "o estádio do espelho é um drama onde o impulso interno se precipita da insuficiência à antecipação". No texto uma resposta a Daniel Lagache, ele veicula um esquema imaginário e ilusório na formação do Eu na antecipação de sua imagem pelo Outro, simbólico. Então, se no primeiro Lacan, a antecipação é da ordem de um imaginário, neste segundo momento existe também uma antecipação simbólica. A função da pressa no estádio do espelho é decisiva. "Essa pressa instaura outro tempo para a psicanálise, o tempo da suposição entre a precipitação e sua verificação."

 

A holófrase e suas incidências na clínica

Lacan (1969), em Duas notas sobre a criança⁵, nos coloca duas posições que a criança pode adotar. Na primeira, situa-se como representante do par familiar, estando, portanto, mais aberta a nossas intervenções. Na segunda, a criança situa-se como correlato do fantasma materno, como objeto a ,o que dificulta a intervenção analítica, o que não quer dizer que devemos recuar na clínica frente a esta posição, como bem nos ensinou Lacan.

Lacan (l964), nos diz também que:

"Quando não há intervalo entre Sl e S2, quando a primeira dupla de significantes se holofraseia, temos uma série de casos – ainda que, em cada um, o sujeito não ocupe o mesmo lugar".⁶

Esta série de casos a que se refere são casos de psicose, debilidade e fenômenos psicossomáticos. Na Conferência de Genebra sobre o Sintoma (1975)⁷, Lacan acrescenta o autismo a esta série, ao aproximá-lo da esquizofrenia.

Apesar das inúmeras diferenças entre estas patologias, há um ponto em comum. O princípio mínimo de estrutura significante da linguagem, em que um sujeito é representado no intervalo entre dois significantes (Sl®S®S2) não existe nestes casos, pois a holófrase não permite que o sujeito dividido pelo significante advenha. O significante S2, que permitiria sua representação a partir de Sl, comparece de modo singular.

"A figura gramatical da holófrase designa uma frase que se exprime por uma única locução, ou seja, uma frase em que sujeito, verbo e complemento são aglutinados de tal maneira, que ficam reduzidos a uma só palavra. No curso de seu ensino, Lacan utiliza-se desta noção, em algumas ocasiões, apropriando-a ao corpo conceitual da psicanálise, para exprimir, de uma maneira geral, o que diz respeito a uma perturbação na incidência simbólica da linguagem para o ser que deve constituir-se como sujeito do inconsciente’⁸

A holófrase como uma ausência deste intervalo é uma solução elegante. A holófrase mostra a causa– solidificação, ausência de intervalo e ao mesmo tempo ela anuncia o efeito, o caráter não dialetizável do significante. A holófrase é um outro nome da forclusão do Nome do Pai. Holófrase é, enfim, o nome que Lacan dá à ausência da dimensão metafórica. A solidificação de Sl e S2 impede a vinda de outros significantes, já que eles ocupam o mesmo lugar. O primeiro significante, aquele do traço unário, representa um sujeito ao ser introduzido no campo do Outro por outro significante (S2) sob o qual o sujeito é representado e desaparece na afânise, significante que faz entrar em jogo o sujeito como falta. Se há holófrase, o sujeito não aparece como falta, mas como monolito cuja significação se iguala à mensagem enunciada.

A alienação e a separação podem também nos orientar na distinção, dentro do fenômeno holofrásico, o autismo, da psicose ,da debilidade e do fenômeno psicossomático

A solidificação entre S1 e S2 concerne ao tempo da alienação.

"A separação é um efeito articulado por Lacan ao intervalo entre os dois termos do casal de significantes Dentro deste intervalo dorme o desejo... este desejo que aparece como desejo do Outro ,repousa dentro do intervalo destes dois significantes primordiais..."⁹

A separação é o que vem permitir a função da fala e o aparecimento do sujeito dividido,o que seria impossível para o autista.

Quais diferenças existem em relação à alienação no autismo, na psicose, na debilidade e no fenômeno psicossomático?

Alguns autores aproximam, como Lacan, o autismo da esquizofrenia, havendo, portanto, alienação (Pierre Bruno,1997). Segundo outros autores (Ângela Vorcaro,1999)¹⁰, os autistas entram na alienação significante para, a seguir, destacar-se. Há uma terceira posição (Marc Strauss,1993; Colette Soler,1994 ; Marie Christine Laznik, 1994), que pensa o autismo anterior mesmo à questão da alienação.

Na psicose, a questão da alienação não traz discordância entre os autores.Há uma hipertrofia deste momento lógico, o que fica claro em suas manifestações clínicas.A criança é o que falta ao Outro.

Na debilidade também não há um intervalo que permita o aparecimento da falta no Outro, assim não há interrogação sobre seu saber, porém, diferente do psicótico, o débil não encarna a falta do Outro, porque a ele nada faltaria. A criança débil se identifica ao lugar do verdadeiro, sem dialetizar o sentido, pois não pode duvidar do saber do Outro

O fenômeno psicossomático está situado no limite da estrutura da linguagem: algo da ordem do escrito, que não sabemos ler. Porém, não vamos nos aprofundar nestas outras manifestações holofrásicas.

 

A passagem do infante ao fala-ser

Os primeiros anos de vida caracterizam um momento lógico de incorporação simbólica, desde as primeiras marcas e traços constitutivos de cada sujeito – o traço mnêmico de Freud ou o conceito de letra elaborado por Lacan – até o momento em que o infans (que etimologicamente denomina aquele que não tem fala) começa a poder falar em nome próprio, formulando suas próprias versões daquilo que o marcou.

Para que o infans possa percorrer o caminho da inscrição da letra à condição de falante, não basta simplesmente um processo maturacional ligado ao desenvolvimento da aquisição da linguagem, mas fundamentalmente que possa ter ocorrido no laço dos pais com o bebê uma transmissão da estrutura da linguagem. A passagem do infante ao fala-ser, ou seja, ser que habita a fala, supõe determinadas funções como o estabelecimento da demanda, a suposição do sujeito, a alternância e a alterização.¹¹

Para que a criança, para além da aquisição da língua, possa se constituir como sujeito desejante, é preciso que os agentes da função materna e paterna sustentem no laço essas condições lógicas supracitadas.

A suposição de sujeito é exercida pelo agente da função materna, que antecipa um sujeito em seu bebê. A mãe toma as reações involuntárias de um bebê ao nascer como produções de um sujeito, atribuindo a autoria das mesmas ao desejo que supõe no bebê. Trata-se aí de uma suposição, já que o bebê ainda não foi constituído como sujeito. Porém, tal constituição depende justamente de que ela seja inicialmente antecipada.

No estabelecimento da demanda, o agente da função materna traduz em palavras as ações regidas pelos reflexos arcaicos do bebê, tal como o choro. A mãe supõe no choro, por exemplo, um pedido e o interpreta (Será frio? Será fome? Quer carinho?, etc.). A mãe exerce seu saber com o bebê, estabelecendo a significação das demandas através de seu tesouro significante.

Através dessas duas funções, suposição do sujeito e estabelecimento da demanda, produz-se a alienação.

Porém, a mãe deve manter no laço uma certa dimensão de não-saber, pois a produção do bebê comporta um enigma cuja decifração ela ignora, sustentando pelo bebê um movimento de separação; apesar de ele não ter ainda condições de realizá-lo por si mesmo, esta função de separação deve ficar sustentada pela mãe.

Quando a mãe não chega nem a estabelecer o reconhecimento de um enigma que a implique e que tome corpo em seu bebê, ou quando a mãe exerce um saber pleno sobre ele, deixando de fora esta condição enigmática do laço, ficam em risco as condições de instauração de um sujeito desejante – autismo e psicose, respectivamente.

A alternância presença-ausência faz com que a função materna não seja marcada sempre pela ausência ou pela presença, mas que se produza um revezamento. Essa alternância deve ser vista em sua dimensão psíquica e não física. É a alternância simbólica que permitirá a inscrição pulsional, abandonando o funcionamento em nível da necessidade para um funcionamento desejante.

A alterização consiste em que um bebê fique referido em suas manifestações não a seu próprio corpo, mas a uma ordem simbólica. Para isto é preciso que a mãe situe a lei como referência terceira em seu laço com a criança, não fazendo desta apenas um objeto que se presta à sua satisfação. Essas duas últimas funções estão geralmente ausentes no autismo.

As operações de alienação e separação podem nos orientar na clínica a sairmos da posição de espera para a posição de intervenção, de corte. O ainda não decidido do infans implica diferenças em relação à estrutura cristalizada do adulto. Nossa intervenção pode mudar o modo de gestão do gozo nessas crianças, é a aposta deste trabalho.

 

Referências bibliográficas:

BANDIM, J.M. et al. Autismo. Características clínicas, curso e tratamento. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 44(12),1995.

JERUZALINSKY, J. É possível prevenir ou só resta remediar? Precocidade e prevenção na intervenção com bebês. Enquanto o futuro não vem. A psicanálise na clínica interdisciplinar com bebês. Salvador: Ágalma,2002.

LACAN,J.(1969). Duas notas sobre a criança.Outros escritos.Rio de Janeiro: Jorge Zahar ed.,2003.

LACAN,J (1964).Os quatro conceitos fundamentais da psicanálise. O Seminário, Livro XI.Rio de Janeiro:Jorge Zahar ,1985.

LACAN, J.(1975) Conferência em Genebra sobre o sintoma.Opção Lacaniana.São Paulo:Eólia ,1998.

PORGE,verbete sobre o tempo, em Dicionário de Psicanálise.

ROHENKOHL, C (1999). O questionamento da prevenção em psicanálise e a possibilidade de antecipação como forma de uma intervenção analítica com profissionais de outras áreas.(Apresentado nos Estados Gerais de Psicanálise).

SANTIAGO, A L. A inibição intelectual na psicanálise.Tese (doutorado) .USP, São Paulo, 2000.

SOLER, C. Fora do discurso: autismo e paranóia. Revista de psiquiatria e psicanálise com crianças e adolescentes, v.1, n. 1,1994.

STEVENS, A. l holophrase, entre psychose e psychosomatique.Ornicar?, n. 42.

VORCARO,A. Crianças na psicanálise. Clínica, instituição, laço social. Rio de Janeiro: Companhia de Freud, 1999.

 

 

1 BANDIM, JM. et al. Autismo. Características clínicas, curso e tratamento. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 44(12), p.649.
2 Ver SOLER, C. Fora do discurso: autismo e paranóia. Revista de psiquiatria e psicanálise com crianças e adolescentes, v.1, n. 1, p. 74.
3 ROHENKOHL, C (1999). O questionamento da prevenção em psicanálise e a possibilidade de antecipação como forma de uma intervenção analítica com profissionais de outras áreas.(Apresentado nos Estados Gerais de Psicanálise)
4 PORGE,verbete sobre o tempo, em Dicionário de Psicanálise.
5 LACAN,J.(1969). Duas notas sobre a criança.
6 LACAN,J(1964).Os quatro conceitos fundamentais da psicanálise. O Seminário,Livro 11.Rio de Janeiro, Jorge Zahar :1985,p,225.
7 LACAN,J.(1975) Conferência em Genebra sobre o sintoma.Opção Lacaniana.São Paulo, Eólia :1998.
8 SANTIAGO, A.L. A Inibição Intelectual na Psicanálise.Tese de doutorado apresentada à USP,p.256.
9 STEVENS, A. l holophrase, entre psychose e psychosomatique. Ornicar?, n. 42,p 68.
10 VORCARO, A. Crianças na psicanálise. Clínica, instituição, laço social,p.34.
11 JERUZALINSKY, J. É possível prevenir ou só resta remediar? Precocidade e prevenção na intervenção com bebês. Enquanto o futuro não vem. A psicanálise na clínica interdisciplinar com bebês, p.251. A autora utiliza aqui a mesma fundamentação teórica da pesquisa "Indicadores precoces de risco para o desenvolvimento infantil". Essa pesquisa vem sendo realizada junto ao Ministério da Saúde desde 1999 com coordenação de Josenilda Brant e Cristina Kupfer.