On-line ISBN 978-85-60944-06-4

An. 5 Col. LEPSI IP/FE-USP 2004

 

Pediatria e saúde mental da criança: reflexões sobre ensinar

 

 

Raquel Diaz Degenszajn

Institituto da Criança – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

 

 

Este relato refere-se à construção de um trabalho de interlocução com médicos em fase de formação, especificamente durante um estágio inserido no Programa de Residência em Pediatria na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Esta atividade que ocorre semanalmente, sob minha coordenação, compõe o estágio de Pediatria Comunitária no Centro de Saúde-Escola do Butantã, no contexto de atividades próprias da atenção primária, que privilegiam ações de promoção e prevenção em saúde. Portanto, durante cerca de 10 semanas, um grupo de 8 residentes de primeiro ano desenvolve um treinamento sistematizado e supervisionado por equipe composta de médicos, enfermeiros, agentes comunitários de saúde, psicólogo entre outros, dirigido à comunidade da área de abragência do Centro de Saúde (em creche, no posto e em domicílio).

Vale ressaltar que o objetivo geral deste estágio – Pediatria Comunitária – consiste em capacitar o residente a "reconhecer a importância da interação da criança e seu meio e sua repercussão no processo da relação médico-paciente, e a fazer o diagnóstico de saúde, propor ações e avaliar o impacto nas crianças da comunidade" (Diniz & Jacob, 2001). Esta proposição insere-se no Programa de Residência, cuja principal preocupação refere-se à formação de pediatras preparados para enfrentar as "novas necessidades de saúde pública do país e do desenvolvimento tecnológico da medicina" (Diniz & Jacob, 2001, p.2).

 

Ensino médico: desejo de mudança

A construção de uma prática pediátrica que contemple a singularidade do indivíduo e considere a importância das determinações sociais, econômicas e psicológicas traduz o enorme desafio que sustenta nossa tarefa de ensino. A questão que se coloca refere-se à possibilidade de se construir uma prática médica que articule as questões subjetivas da criança e da família aos problemas que são dirigidos ao pediatra.

Para a consecução de nosso propósito, explicitamos os objetivos desta atividade com os médicos, que podem ser resumidos por: contextualizar a nossa atualidade para o entendimento do processo saúde-doença, considerando outros determinantes além do paradigma biomédico; oferecer instrumentos de leitura para o entendimento da prática médica enquanto prática social; fornecer aportes teóricos que possibilitem ao médico construir uma visão crítica sobre os sintomas da criança e a demanda da família, bem como elaborar intervenções que levem em contra a singularidade de cada caso.

O enfoque deste trabalho está direcionado para a compreensão dos fenômenos coletivos que se referem à prática pediátrica utilizando instrumentos de leitura, com base em outras áreas do conhecimento como as Ciências Humanas e a Psicanálise. Temas como a constituição subjetiva da criança, essencial para a compreensão dos marcos do desenvolvimento, tão caros ao pediatra, foram enriquecidos através da visão crítica sobre a construção histórica do conceito de criança e a discussão sobre a estrutura contemporânea da família a partir dos lugares do feminino e do masculino na nossa atualidade. Introduzimos a noção de "mal-estar na cultura" para articularmos com o conceito de processos de subjetivação próprios a cada época: os fenômenos psicopatológicos podem ser compreendidos a partir dessa contextualização, não somente como uma expressão individual desviante, por alterações bioquímicas. Os temas que foram sugeridos procuram contemplar os sintomas contemporâneos que se articulam à Pediatria: a mídia e a criança, a depressão, a violência, o fracasso escolar, a adoção e as novas formas de parentalidade.

As avaliações realizadas tanto pelos residentes como pela equipe do Centro de Saúde oferecem um retorno bastante positivo dos efeitos que este tipo de proposta têm produzido. Freqüentemente é apontado a importância dessa fundamentação para o entendimento dos próprios limites de atuação do médico, da necessidade de reflexão permanente sobre seu posicionamento, além de ser uma grande oportunidade para discutir as articulações entre o individual e o coletivo, quantos aos aspectos clínicos e sociais do exercício da Medicina.

No entanto, interessa-nos analisar em profundidade os fundamentos de nossa proposta em diversos níveis. Consideramos o processo histórico sobre a construção do campo da saúde da criança como um instrumento importante para compreender as raízes de um certo tipo de prática, sobretudo médica, cujo caráter racional e científico compõe o eixo coordenador. Apresentamos uma proposta de trabalho situada no campo da Educação Médica, que nos instiga a questionar sua pertinência, seu alcance, seu potencial transformador. Temos como ferrramenta teórica a Psicanálise, que propõe uma concepção de sujeito que abre um enorme campo de discussões.

 

O mecanicismo como paradigma para o campo da Saúde

É lícito destacar o evidente questionamento a um tipo de modelo no campo da saúde, que preconiza uma visão global do paciente, mas que efetivamente não ocorre, sobretudo devido à forte tendência à fragmentação e hierarquização dos diversos níveis – que inclui os aspectos biológicos, psíquicos e sociais. Isto se manifesta por um reducionismo da compreensão e abordagem dos problemas apresentados na clínica, com privilégio dos fatores biomédicos, em detrimento do denominado psicossocial. Este estreitamento de campo freqüentemente é tema de debate e incômodo, vivido sobretudo pelos próprios médicos que o problematizam, atribuindo às falhas quanto a estruturação da formação básica, ao funcionamento dos serviços de saúde, às demandas da clientela ou mesmo à tarefa essencial do médico.

É possível vislumbrar fatores como a sofisticação tecnológica e o crescimento de especialidades como sintomas de um prática médica "em crise". Isto pode ser traduzido tanto pelo domínio biomédico, privilegiado sobre outras esferas pertinentes à condição humana, como pelo crescimento considerável de outras abordagens em saúde - cuja denominação "alternativa" sugere francas diferenças.

Trata-se, portanto, de situar o embasamento epistemológico da prática biomédica na perspectiva positivista centrada na Razão como "um critério inequívoco de determinação de cientificidade, freqüentemente associado de modo excludente a ideiais de verdade e reprodução fidedigna de um mundo "real", de acordo com Camargo Jr (1993) citado por Tesser e Luz (2002).

Podemos entrever o pressuposto central que se afirma pela idéia de que o mundo natural pode ser percebido independentemente daquele que o percebe - no caso o cientista - como se a realidade estivesse dada e que a função deste último fosse a de extrair os elementos essenciais por um processo de representação. Daqui depreendemos a concepção de que o conhecimento científico seria uma representação fiel da realidade observada, cujo desenvolvimento contínuo baseia-se no desvendamento objetivo da natureza.

Destacamos um elemento importante que caracteriza este espírito científico moderno, conforme Japiassu (1985) trabalha ao desenvolver a noção de concepção mecanicista do saber definido como um ideal científico e como um código de procedimento de todo conhecimento com pretensões ao rigor.

Segundo este autor, a revolução científica pode ser situada, a partir de Galileu, na medida em que trata os problemas da mecânica e da astronomia através de um novo método: experimental e matemático. Abre-se, a partir deste momento, uma inovadora perspectiva que ultrapassa os "limites do simples observável". Entre o mundo dado dos sentidos e o mundo real, que é o mundo da ciência ou da geometria realizada, instaura-se o que hoje chamamos, a partir de Bachelard (2000), de "corte epistemológico", cuja função principal consiste em decretar o fim do Cosmos" (Japiassu, 1985, p. 60).

A importância desta "virada" reside na destruição de um Cosmos "organizado hierarquicamente no interior de um espaço fechado e impregnado de ressonâncias mítico-religiosas" (Japiassu, 1985, p. 62), ou seja, a partir da geometrização do espaço e da compreensão da extensão indefinida (infinitização), os fatos físicos passam a ser matematicamente calculáveis. Esta conseqüência traz no seu bojo a Razão, como definidora e orientadora de todo o campo epistemológico.

Encontramos em Galileu a base do pensamento mecanicista, fundamentado no início do século XVII e que passou a dominar o projeto científico moderno: a possibilidade de compreender os fenômenos do mundo como um sistema mecânico. A máquina adquire o estatuto de símbolo privilegiado desta filosofia – o mundo como um relógio, compreensível a partir do deciframento das engrenagens de seu funcionamento. A extensão desta noção passa a dominar todos os campos de conhecimento, constituindo o pressuposto de toda a pesquisa, norteando a investigação da realidade. "Os objetos, tanto na ordem física quanto na moral, articulam-se como sistema de engrenagens. O programa de toda a explicação consiste em desmontar e em remontar um domínio dado de conhecimento, em definir suas partes constituintes e em apreender o jogo de ação recíproca entre essas partes" (Japiassu, 1985, p. 77).

Com Descartes, o Universo passa a ser concebido como "inteiramente mecânico, mundo composto unicamente de extensão e de movimento, mundo onde já não há lugar nem para o homem nem para Deus" (Koyré, 1986, p. 71).

Para fins de análise do campo que nos interessa, destacamos o entendimento do corpo como um organismo que obedece a leis mecânicas, desprovido de caráter divino, no qual a doença representa um distúrbio de um dos componentes da máquina humana, que pode ser reparado pela intervenção de uma prática médica que detenha o conhecimento das leis que operam essa máquina (Queiroz, 1986, p. 311).

A partir destas considerações, podemos, então, desenvolver o desdobramento inquestionável do conhecimento científico como uma representação da realidade observada e da cognição como o processo pelo qual se chega a esta representação – para nosso caso: o cientista é o investigador biomédico e as doenças dos pacientes configuram a realidade a ser tratada e estudada. (Tesser & Luz, 2002, p. 365).

 

A doença e o doente: duas entidades distintas

Concordamos com o entendimento proposto por Tesser e Luz (2002, p. 366), na medida em que destaca o processo de "ontologização das doenças" que torna nebuloso o trabalho de construção das entidades doenças. Segundo estes autores, é necessário compreender a lógica envolvida na produção da biociência, cuja pesquisa científica define, classifica e explica os mecanismos de ação das doenças (apoiada tanto nos conhecimentos de fisiologia e anatomia, constituindo a clínica, como na epidemiologia). O saber médico diagnóstico é complementado pelo terapêutico, na medida em que domina as devidas correções mecânicas e químicas, a fim de eliminar o processo patológico em questão.

Fica, portanto, evidenciada a consolidação de um "paradigma biomecânico", que desconsidera o questionamento deste modelo de explicação por outras linhagens de investigação (as chamadas alternativas, por exemplo), como também "apaga" o próprio caminho de construção das verdades e fatos científicos que produz.

"As entidades doenças são os construtos teórico-operacionais em torno dos quais gira toda a abordagem da biomedicina" (Tesser & Luz, 2002, p.366), passando a dominar todos os procedimentos de investigação diagnóstica e terapêutica, restringindo e dirigindo todo o olhar, padronizando toda a interpretação, cuja matriz poderia ser sintetizada: qual é a doença do doente? para finalmente eliminá-la, graças à aplicação terapêutica correspondente.

Temos, portanto, uma prática plena de conseqüências. Como exemplos, podemos citar o fato da atenção à saúde ficar "aprisionada" pela busca incessante da doença, do anormal, do que deve ser extirpado, engendrando o processo de desumanização pelo uso excessivo de técnicas e instrumentos, descaracterizando o modo de relação entre os envolvidos. Curioso observar as dificuldades enfrentadas no estabelecimento da relação médico-paciente nos embates do exercício da prática médica tão freqüentemente vividos pelos jovens médicos em formação. Estes experimentam, de forma contundente, as limitações de uma experiência com pretensões objetivantes, sem possuir ainda as defesas necessárias para o distanciamento pregado pelos mestres.

Uma outra ilustração refere-se ao uso imediato de medicamentos frente a qualquer sintoma ou dor. De acordo com Almeida (1988) citado por Tesser e Luz (2002, p. 366), graças a ideologia positivista na metodologia médica ocorre "o condicionamento da terapêutica ao conhecimento da doença ou de seus mecanismos fisiopatogênicos". Além de uma progressiva medicalização dos males do sujeito humano (que não se restringe, obviamente, aos disfuncionamentos biológicos) vemos anunciado uma ambição impossível para o genêro humano, que seria a eliminação de todo e qualquer mal-estar.

Encontramos, nestas considerações, uma importante via de esclarecimento, qual seja, o desvio do interesse biomédico da cura do doente para a realização do diagnóstico e para a cura da doença deve-se "ao enrijecimento metodológico positivista do conhecimento médico em torno da objetivação das entidades doenças", segundo Luz (1996) citada por Tesser e Luz (2002, p. 367). De acordo com estes autores, tal desvio é de caráter epistemológico e metodológico, revelando um processo de "cegueira paradigmática".

 

Paradigma em crise

De acordo com Queiroz (1986, p. 312), podemos atribuir a dois fatores como decisivos para o abalo provocado em tal paradigma: "a deficiência desse paradigma em conceitualizar os problemas modernos da saúde humana (...) e aos custos crescentes que esse tipo de Medicina acarreta, tornando-o incompatível com o ideal de democratização da oferta de serviços médicos".

Ultrapassado o auge do poder da quimioterapia, com a descoberta e a comercialização dos antibióticos durante a primeira metade do século passado, constatamos que o incremento nos indicadores de saúde da população, sobretudo, ocidental deve-se às inegáveis melhoras nas condições de vida. Não ocorre, entretanto, uma correspondência entre o aumento do nível da atividade médica com o aumento do nível de saúde da população.

Outro fator a ser destacado e que configura uma das grandes preocupações da Saúde Pública na nossa atualidade, consiste no expressivo aumento das doenças crônico-degenerativas, como câncer, problemas cardio-vasculares e psiquiátricos, que desafiam o modelo unicausal, cuja base tecnológica mostra-se limitada em termos de intervenção.

Se a prática médica desenvolveu-se graças a transformação de uma cosmologia voltada para o sujeito humano para uma cosmologia voltada para o objeto, é válido afirmar que a despeito dos enormes avanços no conhecimento, perdeu-se uma visão unificada do doente e das constantes interações deste com o seu mundo (físico, social etc). Caberia pensar, então, o que ocorre com a função do médico na medida em que a Medicina foi se inscrevendo no campo científico.

Lacan (1966) aponta dois traços importantes nesta evolução: primeiramente, que a função do médico revestida de autoridade e de prestígio perde sua força no movimento de desierarquização que ocorre nas equipes científicas, ou seja, o médico figura como um colaborador, aquele que se ocupa em manter o funcionamento dos aparelhos do organismo humano. O segundo ponto é o papel do médico como um distribuidor que coloca à prova os resultados do progresso industrial (farmacêutico, tecnológico etc).

Ora, aquele que procura o médico, por um mal-estar qualquer, que se localiza ou não, dirige-se a ele para se individualizar, se especificar, receber uma autentificação como doente, enfim, para fazer uma demanda. É neste âmbito , que Lacan aponta o limite onde o médico deve agir e a sua forma de responder. Não devemos esperar que o doente vá ao médico porque espera, pura e simplesmente, a cura de seu mal. Há algo que resta fora do bem-estar terapêutico propiciado pelas intervenções técnicas.

A demanda não pode ser situada no mesmo nível do desejo, que pode colocar em questão algo, muitas vezes, diametralmente oposto para o sujeito. Nesse sentido, o entendimento do que é dito pelo paciente e o que ele demanda deve sofrer uma ruptura por parte do médico, para que ele possa exercer sua função.

É necessário destacar, ainda, que esta função se exerce, indubitavelmente, sobre o corpo que na visão do cientista se reduz a um organismo com suas leis próprias, passível de ser esquadrinhado, radiografado, mensurado etc. A noção do corpo marcado pela linguagem e como sede de gozo é algo que escapa à objetivação em direção aos órgãos e sistemas. Nesse sentido, ao se privilegiar a fala daquele que se queixa é possível destacar minimamente os elementos de sua história, a localização de seu problema, sua posição subjetiva e o que ele demanda. É possível também, entrar em contato com as redes discursivas que tecem sua existência e remetem aos aspectos históricos, políticos, sociais, culturais e subjetivos.

Estas são, em essência, as linhas de força que compõem nossa proposta que visa oferecer instrumentos que subvertam conceitos e práticas. Consta em nossos projetos difundir a idéia de um sujeito dividido e marcado pela linguagem, que não é senhor dos seus desejos e que se articula aos seus semelhantes por identificações e idealizações. Também é de nosso interesse advertir os médicos de condutas ingênuas e moralizantes em nome de um suposto desconhecimento do paciente e sua família sobre como conduzir suas vidas. Na prática pediátrica isto é mais flagrante, na medida em que entre o médico e o paciente está a família. O corpo da criança serve de suporte às fantasias daqueles que a trazem e é alvo de intervenções médicas. É preciso que emerja a criança-sujeito nesse emaranhado e que sua palavra tenha valor. Trabalhamos no sentido de fazer com que os médicos reconheçam a importância do seu paciente e de sua posição na elaboração de suas estratégias terapêuticas, ao invés de excluí-los. Procuramos analisar à luz de formulações teóricas as condições subjetivas de cada caso que nos é trazido para discussão. Procuramos trabalhar a relação entre a posição da criança e as funções materna e paterna, visando o nó que é traduzido como queixa. A partir daí, o que se articula como demanda ao médico? Como ele pode atuar frente a isso? Que função pode exercer nessa família?

Através dos inúmeros aspectos levantados ao longo deste trabalho, é importante reconhecer a necessidade de mudanças na prática médica. Conforme destacado, a dimensão propriamente humana encontra-se presente em toda a análise que se faz da propalada "crise" no campo da Saúde, porém, em nosso entendimento, não encontra-se devidamente reconhecida. O aspecto simbólico representado pela relação médico-paciente aponta para a urgência desta recuperação.

Trata-se, talvez, de um momento necessário para o reordenamento de uma prática, que se pretendeu distanciada, objetiva e científica, mas que padece de limitações como qualquer outra atividade humana.

Ainda, com Lacan, apostamos no exercício e na formação do pensamento como preliminares necessárias para uma operação de subversão nas práticas de saúde.

Este foi o caminho escolhido ao nos dedicarmos a este trabalho de construção de uma identidade profissional, mais do que na transmissão de conhecimentos específicos de um determinado campo de saber, visando sobretudo efeitos, para que transformações tão desejadas, efetivamente se realizem.

 

Referências bibliográficas:

BACHELARD, G. (2000). O novo espírito científico. Rio de Janeiro,RJ: Edições Tempo Brasileiro.

DINIZ E.M.A. e Jacob C.M.A. (2001) Manual de Residência básica. Departamento de Pediatria – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

JAPIASSU H. (1985). A revolução científica moderna. Rio de Janeiro, RJ: Imago.

KOYRÉ, A. (1986). Considerações sobre Descartes. Lisboa: Editorial Presença.

LACAN, J. (1966). Psicanálise e Medicina (conferência) mimeo.

QUEIROZ M.S. (1986). O paradigma mecanicista da medicina ocidental moderna: uma perspectiva antropológica. Rev. Saúde Públ., 20:309-17.

TESSER C.D. e LUZ M.T. (2002). Uma introdução às contribuições da epistemologia contemporânea para a medicina.Ciência & Saúde Coletiva, 7(2):363-72.