An. 8. Simp. Bras. Comun. Enferm. May. 2002
Comunicação em enfermagem no seguimento de crianças em atenção primária à saúde
*
Nursing communication in the follow-up of children in primary health care
Glória Lúcia Alves FigueiredoI, Débora Falleiros de MelloII
IEnfermeira, Mestre em Enfermagem em Saúde Pública
IIProfessora Doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo. End. Av. Bandeirantes, 3900 - Ribeirão Preto - SP - CEP 14041-902.
RESUMO
Este estudo descritivo exploratório tem como objetivo apresentar aspectos da comunicação de enfermagem na atenção primária à saúde da criança, tendo por base o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. O estudo empírico foi baseado em observação das atividades de enfermagem nos setores de vacinação, pré-consulta, pós-consulta e coleta de sangue para o teste do "pezinho" em duas unidades básicas de saúde de Franca-SP. De modo geral, as necessidades trazidas pelas mães não foram tomadas como problemas de saúde, havendo condução do atendimento e encadeamento da comunicação restrito aos procedimentos, seja na verificação de medidas antropométricas, entrega de medicamentos, teste do "pezinho" ou vacinação, entre outros. Depreendemos oportunidades perdidas de educação em saúde e que a interação enfermeiro-mãe-criança necessita ser construída com base em adequada comunicação, busca do autocuidado, da promoção da saúde e da qualidade de vida.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde, enfermagem, comunicação
ABSTRACT
This descriptive and exploratory study aims to present aspects concerning nursing communication in the primary care of children's health based on the follow-up of children's growth and development. The empirical study was founded on the observation of nursing activities in the sectors of vaccination, pre-consultation, post-consultation and sample collection for newborns' screening in two basic health units in the city of Franca - SP. In a general way, the needs presented by mothers were not taken as health problems and care delivery and communication establishment were restricted to procedures such as the observation of anthropometric measures, medication delivery, newborns' screening or vaccination, among others. It was noticed that health education opportunities were lost and that the nurse-mother-child interaction needs to be constructed on basis of adequate communication, self-care attempts, health promotion and quality of life.
Key words: Primary Health Care, nursing, communication
Introdução
A organização dos serviços públicos, em relação à assistência na rede básica, esteve centrada nos programas de saúde implantados, principalmente, nas décadas de 70 e 80 no Brasil. Em 1974, o governo federal legitimou a desnutrição e o baixo peso ao nascer como prioridades, o risco de morrer estava centrado nessas crianças e lançou o Programa de Saúde Materno-Infantil (PMI), propondo um esquema de visitas mensais de puericultura, alternando consultas médicas e atendimentos de enfermagem. Atuava-se, então, no pré-natal, na assistência à criança menor de cinco anos, na suplementação alimentar para prevenção da desnutrição, no Programa Nacional de Imunização para prevenção de doenças imunopreveníveis, e a hospitalização para os casos de doenças infecciosas incluindo normas de atender para os médicos e para os procedimentos não médicos. Em São Paulo, formalizou-se como Programa de Assistência à Criança (BRASIL, 1974; RIVORÊDO, 1990).
Na década de 80, no Brasil, numa ação coordenada entre o governo federal, as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e o Ministério da Saúde, baseado na análise das condições sanitárias e epidemiológicas da população, foi elaborado o programa de "Assistência Integral à Saúde da Criança". Os serviços deveriam estar preparados para resolver, a partir da unidade básica, a maioria dos problemas de saúde das crianças, inclusive os fatores indesejáveis do meio ambiente. Com enfoque na assistência integral à saúde da criança, cinco ações básicas surgiram como respostas do setor saúde aos agravos mais freqüentes e de maior peso na morbimortalidade de crianças de zero a cinco anos de idade: Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame, Controle da Diarréia, Controle das Doenças Respiratórias na Infância, Imunização e o Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento (BRASIL, 1984).
As recomendações da reforma sanitária e o processo de municipalização desencadeado na década de 80 têm representado um importante avanço na ampliação da oferta de serviços públicos de saúde, com os municípios assumindo diretamente a assistência à saúde individual e coletiva de sua população. A municipalização tem possibilitado aos municípios certa autonomia para gerir seu sistema de saúde, porém, o que tem sido observado é uma racionalização na organização da assistência, com forte preocupação de redução de custos e pouca ampliação das ações de saúde para atender as necessidades da população, transformando a rede básica em uma verdadeira triadora de problemas de saúde (MERHY; QUEIROZ, 1993).
Temos o que foi chamado por vários autores de "pronto-atendimento", uma experiência de modelo que variou de município para município. Caracteriza-se por um atendimento eventual, curativo, visando atender o episódio agudo e resolvê-lo prontamente, decorrendo um atendimento restrito à complementação dos procedimentos médicos e com poucas possibilidades de seguimento do cliente (CAMPOS, 1989; SCHRAIBER, 1990; ALMEIDA et al., 1997; SUCUPIRA, 1998).
O avanço das políticas sociais, assim como a implementação de medidas de promoção de saúde e novas formas de organização das práticas nos serviços de saúde podem ter impactos positivos sobre a saúde de mães e crianças, contribuindo para incrementar a qualidade de vida. Nos serviços de atenção básica, a enfermagem pode estabelecer em sua dimensão cuidadora outros tipos de atendimento às mães e crianças, proporcionando não só o acesso, mas consolidando vínculos, acolhimento, e contribuindo para a resolução de problemas, prevenção de doenças e promoção à saúde.
No complexo trabalho desenvolvido na rede básica de serviços públicos de saúde vários aspectos se entrelaçam, mas, optamos estudar os pontos centrais a serem considerados na comunicação do profissional de enfermagem com a população, trazendo elementos para um efetivo papel da enfermagem no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil.
Esta investigação tem uma abordagem na perspectiva da pesquisa qualitativa em saúde, utilizando a técnica de observação através de videogravação. As informações coletadas foram registradas em vídeo e complementadas em um diário de campo. A análise dos dados teve por base a descrição e compreensão do foco em estudo, resultando em um volume de informações que, através de leituras repetitivas, possibilitaram a apreensão de aspectos da comunicação de enfermagem na atenção primária à saúde da criança.
A Enfermagem na Atenção Primária à Saúde da Criança
A partir da década de 70 o objeto da prática médica passou não mais a ser os corpos biológicos, mas os corpos sociais, sendo o processo saúde-doença analisado em suas relações com a estrutura econômica, política e ideológica da sociedade. Desse modo, também foi possível apreender as formas como a medicina e as demais práticas em saúde, institucionalizadas, reproduzem as relações sociais mais amplas, determinando patologias, riscos, tecnologias e formas diferenciadas de atendimento (ROCHA; ALMEIDA, 1998). Nesse sentido, a enfermagem passou a ser entendida, de acordo com alguns autores, enquanto uma prática social, ou seja, como uma parcela do trabalho em saúde que estabelece relações sociais na produção de serviços (ALMEIDA; ROCHA, 1986; SILVA, 1996; ROCHA, 1987; LIMA, 1996).
Aliado a essa compreensão das práticas de saúde na vertente do processo de trabalho, alguns autores exploraram o trabalho em saúde e suas tecnologias. Tecnologia em saúde, segundo Merhy, (1997), é classificada em dura, leve-dura e leve. Tecnologia dura refere-se ao instrumental complexo em seu conjunto, englobando todos os equipamentos para exames e a organização de informação; a leve-dura refere-se aos saberes profissionais bem estruturados, e tecnologia leve produz-se no trabalho vivo, em atos de saúde, em um processo de relações, isto é, no encontro entre o trabalhador de saúde e usuário/paciente (MERHY, 1997).
A abordagem assistencial da enfermagem em torno do "cuidar", produz neste ato relações entre pessoas, intersubjetividades, falas, escutas e interpretações. Assim, o aprofundamento no complexo conceito "cuidar", e aqui "cuidar de crianças", aplicado sobre a prática contribui para uma nova organização da enfermagem. Consideramos cuidado de enfermagem no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil aquele que vai além da realização de técnicas e da utilização dos instrumentos como a balança, a régua e os gráficos, mas, aquele que não acaba após a realização das técnicas, continua com o lado sensível e humano dos envolvidos. É um convite para a compreensão do outro. A enfermagem necessita refletir sobre como está sendo essa prática, definir melhor o que é, como é e para quem é o cuidado de enfermagem às crianças no processo de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil em unidade Básica de saúde (UBS).
O Seguimento de Crianças e a Comunicação de Enfermagem
Em investigação sobre a atuação da enfermagem na atenção à saúde da criança, utilizamos a observação através de filmagem de cenas do cotidiano de duas UBS, de Franca-SP, nos setores de pré e pós-consulta, coleta de sangue para o exame do pezinho e vacinação, após aprovação do projeto de pesquisa em Comitê de Normas Éticas em Pesquisa. Na coleta de sangue para o exame do pezinho, percebemos que a comunicação do profissional enfermeiro se dá em um momento onde as mulheres presentes vivenciam pela primeira vez, ou novamente, o papel de mãe, sentem dores, estão sensibilizadas, apreensivas, pois além do resultado que o exame poderá detectar, sabem que a coleta do sangue é um procedimento que provocará dor e choro no recém-nascido (RN). Durante a coleta, a enfermeira, ao estar perto da mãe, percebeu a necessidade de transmitir segurança, tranqüilidade, posicionou-se próxima e com o olhar voltado para a mãe, disse palavras de apoio, nos remeteu a um ambiente acolhedor. No entanto, em alguns atendimentos, as imagens demonstraram interrupções, diálogos sem troca de olhares e mudanças de sala. Perdeu-se o contato personalizado e o compartilhar de dificuldades. Apesar do esforço em tentar ultrapassar a técnica, a enfermeira fragmentou sua ação, racionalizando o trabalho em tarefas. Atendeu a solicitações diversas e simultâneas, interrompeu falas, deixou perguntas sem respostas, porque estava atrás de uma outra solicitação, não demonstrou ocupar um espaço físico próprio e temporal. Como não podia agendar ou estabelecer minutos para o atendimento, pediu que as mães viessem em outro horário, mas esse momento não existiu. Apreendemos, assim, a fragmentação da assistência. Acreditamos que esses são alguns elementos que trazem fortes restrições ao diálogo e ao cuidar no ato assistencial. A perspectiva da atenção integral à saúde é relativamente expressa nos questionamentos quanto à amamentação, vacinação e com outras situações descritas, em contraponto, o conhecimento das necessidades não está sendo capaz de suscitar mudanças na organização das práticas de enfermagem, gerando frustração no profissional enfermeiro e falta ou escassas intervenções para a transformação da realidade que se apresenta.
Os atendimentos de pré-consulta de pediatria, realizados por técnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem, estiveram centrados na verificação dos dados antropométricos e os de pós-consulta na receita médica enquanto entrega de medicamento. Verificamos que, em geral, são rápidos, simultâneos a outras atividades, determinados pelo horário do atendimento médico e agravados quando mais de um profissional atende no mesmo horário. O acúmulo de consultas em determinado horário compromete o atendimento de enfermagem, há estresse para realização do trabalho de enfermagem e para estarem disponíveis para um atendimento mais próximo da clientela. Essa forma de organização do trabalho dificulta a realização de ações que contemplem a criança, além da consulta médica.
Na sala de vacina foram filmadas cenas do atendimento de técnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem. A sala é exclusiva para a atividade de vacinação e os atendimentos, em geral, foram a "portas abertas", com orientações sumárias ou inexistentes, objetivou-se a administração da vacina e o procedimento técnico de rotina. Percebemos a atitude do profissional de enfermagem em realizar o atendimento rápido, face às respostas curtas, postura, segurando a seringa ou frasco, ausência de olhares nas respostas, pouco interesse em conhecer aspectos relativos à criança ou acompanhantes, talvez em função do acúmulo de pessoas visualizadas nos corredores e sala de espera, aguardando ser chamadas para vacinação ou outra atividade. Denotamos que a desvalorização e omissão da ação educativa que o profissional de enfermagem tem condições de executar podem gerar frustração para mães e para os próprios trabalhadores, seja porque não conseguiram expressar ou esclarecer dúvidas, ou porque não existiu esse "momento", mesmo após um longo tempo na sala de espera.
Enquanto profissionais de saúde, não podemos nos esquecer de que nossas mensagens são interpretadas não apenas pelo que falamos, mas também pelo modo como nos comportamos. Por isso, podemos aumentar nossa efetividade na comunicação ao tomarmos consciência da importância da linguagem corporal, principalmente no tocante à proximidade, postura e contato visual (SILVA, 1996). Cabe à enfermagem rever suas intervenções, transpondo a técnica e trazendo nela e além dela mais autonomia, participação, maior vínculo com a população, apreendendo as relações sociais e construindo uma nova prática.
A família, no caso a mãe, deve ser estimulada a se envolver, querer saber e a cuidar da saúde dos seus familiares. A enfermagem deve estar atenta para essa necessidade que, muitas vezes, não é expressa pelo desconhecimento, principalmente de mães que acompanham o primeiro filho a um atendimento ou à primeira vacina. A mãe que questiona, sugere que tenha sido orientada anteriormente, vivenciou essas dificuldades ao cuidar de seus filhos, ou precisa ser orientada novamente. Reforçar orientações é um momento de educação em saúde, de estarmos atentos para o autocuidado, contribuindo assim, para melhorar a qualidade de vida das pessoas.
Essa diretriz objetivaria ampliar a autonomia dos pacientes, dos grupos, da coletividade, reforçando a sua condição de sujeitos sociais e capazes de se autocuidar. Em segundo lugar, haveria que se transformar o conteúdo dessas atividades de orientação, divulgar muito mais noções, conceitos, processos, história social das doenças, determinantes de salubridade, organização de serviços, direitos etc. Assim, hoje, um profissional de saúde, é treinado para realizar um conjunto de procedimentos mecânicos conforme a doença de cada paciente, mas não lhe é transmitido uma série de noções úteis para motivar o doente, para envolvê-lo com a prevenção, cura e recuperação da função comprometida (CAMPOS, 1997). A população sufocada com a urgência de seus problemas de saúde e com a insuficiência dos serviços para atendê-los, tornam as atividades educativas e comunicativas uma novidade com valores ainda não reconhecidos. Quando são reconhecidas, os desdobramentos e as novas demandas que surgem são reprimidos pela inércia da rotina estabelecida (VASCONCELOS, 1999).
A prática de saúde acontece em momentos críticos da vida da clientela, em que as emoções estão exaltadas e por isso não se pode exigir explicações precisas. Os profissionais de saúde, mesmo os comprometidos com os interesses das classes populares, sentem extrema dificuldade de se aproximarem da vida cotidiana dos usuários, teriam perdido mesmo a capacidade de escutar a fala das pessoas, as queixas incultas e repetitivas das mulheres pobres e sofridas, bem como de outros grupos, em geral os que mais precisam de proteção e apoio (VASCONCELOS, 1999). Nesse sentido, é importante o enfermeiro conhecer os sinais não-verbais para verificar o interesse da mãe e avaliar sua própria postura, que também interfere no interesse e no desempenho das mães (SILVA, 1996).
Apreendemos nas falas de algumas mães dados referentes à vida pessoal, relacionamentos, condição social, carecimentos, vínculo com a enfermagem, conhece-se pelo nome, entre outros. Essas expressões individuais e cotidianas da subjetividade da clientela e profissionais nos remetem a reconhecer momentos de um atendimento humanizado, com laços afetivos, vínculos que surgiram no encontro do profissional com o cliente. No entanto, observamos apenas a escuta e escassas intervenções. A distância entre as pessoas em uma UBS, normalmente só é próxima por necessidade, pois as salas não têm grandes dimensões, quando olhamos para o ambiente físico. Ao observarmos as interações, parece que a distância está grande, há menos olhares, gestos e falas. Igualmente a disposição da mobília pode demonstrar e afetar o relacionamento entre as pessoas. Sentar-se em frente a uma pessoa, com a mesa no meio, cria um ambiente competitivo e pode significar que estamos na defensiva, já que a mesa é uma barreira sólida entre ambos, e pode, também, estabelecer uma situação de superior - subordinado (SILVA, 1996).
É necessário, então, nas ações básicas preconizadas, promover a prática de amamentação, diminuir índices de morbimortalidade, participar ativamente para o aumento da cobertura vacinal preconizado, e para isso as mães devem ser orientadas, incentivadas e estarem seguras nos cuidados com a criança. Portanto, é uma relação que se dá no processo de trabalho, no cotidiano do cuidado à criança, e a enfermagem ao intervir também sob a forma de "trocas" e observações, poderá ampliar a sua dimensão, favorecendo o relacionamento entre sujeitos, uma interação que reconhece necessidades e limitações, e resgata o cuidado com o outro, com o ser humano, e não só o cuidado com a doença, buscando uma atenção integral à saúde da criança.
Considerações finais
A partir da municipalização da saúde, a enfermagem ganhou força, expandiu numericamente, assumiu ações, papéis, organizou e ocupou a gerência dos serviços, constituiu-se em um ator chamado a dar respostas às diretrizes políticas. Os trabalhadores de enfermagem que desenvolvem as práticas de saúde nas salas de vacinação, pré e pós-consulta e de coleta do teste do "pezinho", vêm dando sua parcela de contribuição para a atenção à saúde infantil. Depreendemos que as ações básicas na assistência à criança têm se consolidado, estão instaladas, porém não estão sendo operacionalizadas de forma integrada. Em geral, as necessidades trazidas pelas mães não foram tomadas como "problemas de saúde", havendo condução do atendimento e encadeamento da comunicação restrita aos procedimentos, sejam na verificação de dados antropométricos, entrega de medicamentos, teste do "pezinho" ou vacinação, entre outros.
A população traz nos diálogos dúvidas e preocupações sobre como cuidar da criança, aparecendo, principalmente, em questionamentos na pós-consulta, demonstrando a necessidade dos familiares em obter informações acerca dos cuidados com as crianças, os quais não tendo conseguido durante a consulta médica, esperam a complementaridade pela enfermagem.
A interação enfermagem-mãe-criança necessita ser construída com vistas a uma adequada comunicação. Depreendemos oportunidades perdidas de educação em saúde, parece que a enfermeira está realizando seu papel transformador de forma insuficiente, porque a interação com o outro, a intersubjetividade, o diálogo são essenciais para a busca da qualidade de vida, do autocuidado, da cidadania. No momento de falas e escutas criam-se cumplicidades, relações de vínculo, aceitação e produz-se responsabilidade em torno do problema de saúde que vai ser enfrentado.
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*Este estudo é parte da Dissertação: FIGUEIREDO, G.L.A. A enfermagem no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil em Unidade Básica de Saúde: fragmentos e reconstruções. Ribeirão Preto, 2001, 175p. Dissertação (Mestrado). Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.