An. 8. Simp. Bras. Comun. Enferm. May. 2002
Registro de enfermagem: sua importância no controle e prevenção da infecção relacionada a cateter venoso em clientes com HIV/AIDS
Nursing report: its importance in the control and prevention of infections related with veined catheters of clients with HIV/AIDS
Laura JohansonI; Claudia de Carvalho DantasI; Joséte Luzia LeiteII; Marluci Andrade Conceição StippIII
IAcadêmica do 6º período da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto/UNIRIO. Bolsistas IC/CNPq. Rua André Cavalcanti, 148 ap. 101, Bloco B, Santa Tereza - Rio de Janeiro. Tel. (21) 3390-7125, e-mail: c-dantas@ig.com.br
IIDoutora em Enfermagem, Professora Emérita do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem Alfredo Pinto/UNIRIO, Pesquisadora do CNPq
IIIProfessora Adjunta do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ
RESUMO
Registrar é, além de documentar, uma forma de comunicar, consignando por escrito as ocorrências clínicas do cliente, as ações assistenciais executadas, os problemas reais e potenciais identificados, bem como as medidas implementadas. Este estudo tem como objetivos: 1) Analisar os registros da equipe de enfermagem relacionados ao aceso venoso de clientes com HIV/Aids e; 2) Identificar nos registros de enfermagem subsídios para controle e prevenção de infecção relacionada a cateter nesses clientes. Trata-se de pesquisa quantitativa desenvolvida num hospital universitário do Rio de Janeiro. Os dados foram coletados mediante consulta aos prontuários de clientes com HIV/Aids, através de um formulário. Observou-se que a distribuição das 126 anotações investigadas era de apenas uma em cada turno de serviço. Em sua maioria eram feitas por técnicos, auxiliares e estagiários de enfermagem do nível médio. Constatou-se que tais registros são repetitivos e não abrangem questões importantes como: o curativo, os sinais flogísticos e as complicações locais, o que pode comprometer sua função comunicativa na prevenção e controle da infecção relacionada ao cateter venoso.
Palavras-chave: registro de enfermagem, enfermagem, infecção hospitalar
ABSTRACT
Apart from the documental function, reporting is a way of communicating, writting down clients’ clinical occurrences, rendered care, identified real and potential problems, as well the measures taken. This study aims to:1) Analyze the nursing team records related to veined access of clients with HIV/AIDS and 2) identify, in the nursing records, subsidies for the control and prevention of catheter-related infecctions in these clients. This is a quantitative research developed in a University Hospital in Rio de Janeiro. Data were collected through a search in the HIV/AIDS client registers, using a form It was noticed, among the 126 records that were investigated, only one had occurred in each turn. Most of them were made by nursing technicians, assistants and medium-level trainees. It was also noticed that these records are repetitive and do not cover important questionssuch as: the bandage, phlogistic signs and local complications, which may compromise their communicative function with a view to the prevention and control of infecctions related to the veined catheter.
Key words: nursing record, nursing, hospital infection
INTRODUÇÃO
De acordo com Daniel (1981, p.4) "a mola mestra que leva a equipe de enfermagem a compreender valor da enfermagem planejada é a comunicação."
Registrar é, além de documentar, uma forma de comunicar, consignando por escrito as ocorrências clínicas do paciente, as ações assistenciais executadas, os problemas reais e potenciais identificados, bem como as medidas implementadas. Assim, tais anotações estão imbuídas de autenticidade e de significado legal.
Segundo Suarez et al (2000, p.12) "a anotação é uma dentre as formas mais importantes de comunicação em enfermagem". Constitui-se num meio básico e imprescindível de comunicar entre toda a equipe multiprofissional, promovendo uma assistência integral e qualificada.
O registro de enfermagem no prontuário constitui-se num(a):
. mecanismo de comunicação entre os profissionais de enfermagem e os membros da equipe multidisciplinar;
. documento de respaldo legal para o cliente, para o profissional e para a instituição,
. fundamento essencial para a avaliação do cliente e desenvolvimento de uma assistência, não fragmentada integral pelas várias categorias da equipe de saúde;
. fonte para coleta de dados para a pesquisa e enfermagem
. importante indicador da qualidade da assistência prestada ao cliente.
Com vistas a atender tais finalidades as anotações de enfermagem devem conter termos descritivos, objetivos, concisos, de redação e ortografia claras, sem rasuras além de possuir horário, identificação da categoria profissional e assinatura legível de quem as fez (DANIEL, 1981, p.92).
Rodrigues e Oliveira (2000, p.84) afirmam que:
"...a comunicação é uma das ferramentas básicas para a sustentação do processo de ‘cuidar’. Sendo um instrumento básico do processo de trabalho em enfermagem, a comunicação assume uma importância fundamental porque está implícita em todas as ações de enfermagem."
Então, por mais elementar que as ações de enfermagem possam parecer, sejam elas de caráter assistencial ou organizativo, a comunicação é o elemento que por elas perpassa, influenciando decisivamente na qualidade da assistência prestada pela equipe de Enfermagem.
Lunardi Filho e Paulitsch (1997, p.64) enfatizam que "o processo comunicacional permite que as ações não sejam executadas de forma indiscriminada, casual e arbitrária, mas sim de forma específica, com vistas ao atendimento das necessidades individuais."
Nosso enfoque nesta pesquisa é sobre a comunicação escrita realizada pela Enfermagem através dos registros nos prontuários de clientes com HIV/Aids em uso de cateter venoso. A escolha por investigar os prontuários de clientes HIV positivo deveu-se ao fato de ser esta a clientela-alvo de nossa linha de pesquisa. Não é intenção deste estudo conotar a esse grupo maior relevância que os demais clientes, mas sim enfatizar a importância da prevenção de infecção relacionada a cateter em clientes imunodeprimidos "...pois são sujeitos em permanente exposição para que diversos microorganismos invadam seu corpo fragilizado pela doença." (LEITE et al, 2000, p.141).
A natureza da infecção pelo HIV tem cada vez mais se expressado como condição crônica. Mas, por ocasião da hospitalização é notável que um dos principais procedimentos invasivos ao qual nossos clientes submetem-se é a punção venosa e conseqüente instalação de um cateter. As finalidades são diversas e essenciais para o tratamento, dentre elas podemos destacar: a administração de infusões endovenosas, medicamentos, sangue e hemoderivados. Todavia, por ser o acesso venoso uma porta de entrada para microorganismos na corrente sangüínea, interpõem se aos benefícios deste procedimento, fatores de risco para infecção. Dentre tais fatores podemos citar os seguintes:
cateterização prolongada;
manipulação freqüente do sistema;
cateteres de inserção central;
não adoção de práticas de controle de infecção na inserção e manutenção do cateter,
gravidade da doença de base, presença de outros sítios de infecção, uso de medicações imunossupressoras, dentre outros.
As infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS), também chamadas de bacteremia ou sepse primária, são atribuídas altas taxas de morbi-mortalidade, além de aumento dos custos hospitalares. Acredita-se, que 80% das IPCS estejam relacionadas ao uso de dispositivos intravasculares - as infecções relacionadas a cateter (IRC) - e assim, é atribuída grande importância a estas bacteremias no contexto das infecções hospitalares. Contudo, cumpre-nos ressaltar que tais infecções são bastante preveníveis. Assim, nosso objetivo na assistência a clientes com dispositivos intravenosos - "não se deve restringir apenas ao diagnóstico e tratamento destas infecções, mas deve principalmente abranger medidas de prevenção e controle" (RICHTMANN, 1993, p.191).
Então a terapia intravenosa, tão comum no ambiente de trabalho hospitalar, está associada a um risco de infecção que, na maioria das vezes, surge no local da inserção do cateter, podendo estender-se pelo vaso venoso e daí disseminar-se na corrente sangüínea, o que é caracterizado como quadro de extrema gravidade.
No que tange a clientes imunodeprimidos hospitalizados, como aqueles acometidos pela Aids, acresce-se aos fatores de risco acima descritos a progressiva queda da imunidade o que os torna suscetíveis às infecções pelas diversas cepas de microorganismos patogênicos presentes no ambiente nosocommial. Infecções estas de correntes principalmente de procedimentos invasivos como cirurgias, cateterização vesical, cateterização venosa, etc.
Frente a tais considerações, pode-se dimensionar a importância que a comunicação tem nas ações de prevenção e controle de IRC desenvolvidas pela Enfermagem ao cuidar de clientes em terapia intravenosa.
Nosso interesse em explorar esta temática surgiu a partir das dificuldades que vivenciamos, enquanto equipe de pesquisa na construção do projeto intitulada: "Fatores de risco relacionado ao uso de cateter venoso e pacientes HIV positivo, "integrado ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPq. Como estratégias para coleta de dados desta pesquisa realizamos observação sistemática do local de inserção do cateter e a consulta aos registros contidos no prontuário do paciente. Em relação a esta última, nos deparamos com diversas limitações, dentre as quais podemos citar as falhas nos registros de enfermagem em termos de exatidão, identificação, legibilidade, inconsistência.
Neste sentido, os objetivos do presente estudo são: analisar os registros da equipe de enfermagem relacionados ao acesso venoso de clientes com HIV/Aids; identificar nos registros de enfermagem subsídios para o controle e prevenção de infecção relacionada a catéter nesses clientes.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo exploratório, com uma bordagem quantitativa. Foi desenvolvido em duas enfermarias de um hospital universitário, na cidade do Rio de Janeiro, nas quais a investigação direcionou-se para os registros de enfermagem em sete prontuários. A seleção destes ocorreu mediante uma leitura inicial que nos permitiu identificar aqueles que pertenciam a pacientes com HIV/Aids, com internação em curso, que estivessem fazendo uso de algum dispositivo intravenoso, central ou periférico. A partir desta identificação inicial procedemos a uma leitura minuciosa dos registros da enfermagem.
O instrumento para coleta de dados constituiu-se de um formulário com ítens importantes, relacionados o acesso venoso, a serem pesquisados nas anotações de equipe. Tal coleta ocorreu em fevereiro de 2002.
Com vistas a atender as questões éticas e legais relacionadas à pesquisa, o projeto foi exposto à Chefia dos referidos setores recebendo autorização escrita para a circulação nos locais onde seria realizada a investigação dos registros de enfermagem nos prontuários. Ressaltamos também, que a interação com a equipe de enfermagem do setor foi fundamental por nos facilitar o acesso a estes documentos.
Por fim, elaborou-se o tratamento do material recolhido no campo submetendo-o a uma ordenação e a uma análise descritiva, com indicação de freqüências absolutas e relativas.
RESULTADOS E ANÁLISE DOS DADOS
O período de desenvolvimento do estudo compreendeu o mês de fevereiro de 2002, sendo investigados 7 prontuários. Embora este número pareça reduzido, na realidade do campo de coleta de dados ele toma proporções significativas, uma vez que representa todos os prontuários de clientes com HIV/Aids em uso de cateter venoso, com internação em curso. Contidos nestes prontuários, 64 impressos foram analisados no que tange às anotações de enfermagem.
Cumpre-nos ressaltar que a busca por tais anotações deu-se ao longo de todo o prontuário. Entretanto, só foram encontrados registros da equipe de enfermagem no impresso intitulada "prescrição médica". Evidenciou-se que nos setores onde desenvolveu-se o estudo, não havia instrumento para prescrição e evolução de enfermagem. Cabe à criatividade de enfermeiro selecionar ou produzir instrumentos (formulários) adequados a sua prática assistencial.
Quanto aos aspectos inerentes ao acesso venoso dos clientes soropositivos para o HIV pesquisados nos registros de Enfermagem, apresentamos a seguinte tabela:
A partir dos dados acima expostos, pode-se verificar que os ítens mais registrados pela equipe de enfermagem são os seguintes: sinais vitais (100%); tipo de acesso (60,32%); a medicação infundida (41,27%); a localização do acesso venoso (30,89%), o tipo de cateter utilizado (15,08%). É notável também que estes ítens contidos nos registros apresentam valores equivalentes entre os serviços analisados, ou seja, plantões diurnos e noturnos. Tal fato reflete uma de nossas observações durante a coleta dos dados: a de que as anotações de enfermagem no tocante aos aspectos do acesso venoso estão sendo feitas de forma repetitiva, não abrangendo questões como sinais flogísticos, sinais sistêmicos indicativos de infecção, complicações locais e curativo. Isso pode ser observado através das baixas freqüências, nos dois turnos de trabalho investigados, apresentadas na tabela.
Os ítens investigados que apresentaram maior freqüência nesta pesquisa devem ser avaliados sendo fundamental o seu registro pela enfermagem com vistas à possibilitar uma continuidade do cuidado ao cliente em terapêutica intravenosa. Tal continuidade possibilita a adoção de práticas de prevenção e controle das infecções relacionadas a cateter, refletindo na qualidade da assistência.
O registro dos sinais vitais (temperatura, pulso, freqüencia respiratória e pressão arterial) é primordial pois permite uma monitorização das condições homeostáticas. Assim, febre, calafrios, hipertensão, choque, falência respiratória e hiperventilação, em clientes que utilizam dispositivo intravascular, levantam suspeitas de infecção da corrente sangüínea (ANVISA, 2001, p.46).
O tipo de acesso venoso está relacionado ao tipo de cateter a ser utilizado. De acordo com Pedrosa e Nogueira (1997, p.293, 294) os dispositivos intravasculares podem ser classificados como:
- Dispositivo para acesso de curta permanência (< 30 dias);
- Dispositivo para acesso de longa permanência (> 30 dias);
- Dispositivo intravascular totalmente implantável.
Na primeira classificação enquadra-se o cateter venoso periférico, muito utilizado, que raramente é caso de infecção sistêmica devido a sua localização (rede venosa dos membros superiores). Os dispositivos de longa permanência são os cateteres venosos centrais geralmente inseridos nas jugulares, subclávias e femorais. Estes, estão associados a maiores taxas de infecções relacionada a cateter, sendo um dos fatores a sua proximidade às secreções orofaríngeas e eliminações vesico-intestinais.
É relevante que seja registrado a medicação em curso para permitir uma avaliação da terapêutica, visto que alguns grupos medicamentosos podem predispor à infecção uma vez que possuem ação mielossupressora ou leucopênica.
Outros ítens inerentes ao acesso venoso e que não tiveram freqüencias consideráveis foram os sinais flogísticos no local de inserção (dor, calor, rubor e edema), os sinais sistêmico indicativos de infecção da corrente sangüínea (tremores, sudorese, confusão mental, etc.), complicações locais (flebite, infiltração, etc.) e curativos. Constituem-se aspectos relevantes nas anotações de enfermagem, uma vez que estão intimamente ligados a infecções relacionadas a cateter. Tais registros refletem a assistência prestada ao cliente, no que tange às ações preventivas e curativas da Enfermagem.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante dos dados obtidos, o estudo permitiu evidenciar que a equipe de enfermagem tem registrado aspectos fundamentais relacionados ao acesso venoso de clientes com HIV/Aids, tais como: os sinais vitais, o tipo de acesso; a medicação infundida; a localização do acesso e o tipo de cateter utilizado – Todavia, observou-se que as anotações eram superficiais e executadas de forma repetitiva pelos profissionais de enfermagem nos dois turnos de trabalho, diurno e noturno. Os achados correspondem aos de Lourenço et al (2000, p.40) quando afirma que "os registros dão ênfase nos cuidados rotineiros executados pela equipe, tornando-se anotações repetitivas nos diversos turnos de trabalho. Esta forma de registro não favorece a individualização são pouco significativos, não refletindo uma autonomia nas práticas assistenciais."
Outro fato notável nesta pesquisa é que aspectos como: curativo, complicações locais, sinais flogísticos e sinais indicativos de infecção da corrente sangüínea, não têm sido descritos nas anotações de enfermagem, e se o são, apresentam-se de forma incompleta. Assim, os registros sinalizam apenas a realização da punção venosa e a manutenção do acesso, não abrangendo as questões relacionadas as condições venosas do paciente.
As anotações de enfermagem, expressam a assistência prestada ao cliente. Nesse sentido sugere-se que o enfermeiro atue frente a sua equipe de modo a conscientizá-la da importância da comunicação escrita a fim de procederem adequadamente às anotações. Frente a tal desafio, pode-se contar com a parceria da Educação continuada.
"A enfermagem reclama sua visibilidade e através do registro esta visibilidade passa a ocorrer e ao mesmo tempo legitima e protege o seu exercício" (LOURENÇO et al, 2000, p.37).
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