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An. 8. Simp. Bras. Comun. Enferm. Mayo. 2002

 

A mulher como objeto/sujeito da assistência*

 

The woman as a care object/subject

 

 

Débora Vendrúsculo LageI; Lilian Denise MaiII; Mariza Silva AlmeidaIII

IDoutoranda do Programa Interunidades da USP/EERP
IIDoutoranda do Programa Interunidades da USP/EERP. Professora Assistente da Universidade Estadual de Maringá/PR
IIIDoutoranda do Programa Interunidades da USP/EERP. Professora Assistente da Universidade Federal da Bahia. R. Adalberto Pajuaba 957, Bl. B. apto. 2 Sumarezinho, Cep: 14055-220 tel:39631174- e-mail. marizaal@bol.com.br

 

 


RESUMO

O presente trabalho procura refletir sobre a organização e as relações interpessoais estabelecidas em um serviço de saúde, à luz da categoria trabalho, no que tange o atendimento à mulher. Utilizando-se a técnica da dramatização, os passos de um determinado atendimento (verídico) foram sendo discutidos mediante referencial teórico previamente selecionado. Concluiu-se que, os problemas de saúde da mulher revelam a sua determinação social, o que torna de fundamental importância a compreensão de como estes serviços se organizam para resolvê-los. As ações nestes efetivadas implicam no exercício da cidadania, devendo fomentar, entre outros elementos, a participação da usuária no diagnóstico e tratamento do seu problema, a noção de sujeito social e não de doente/paciente, a igualdade nas relações com os profissionais de saúde e o acesso às informações e saberes sobre os cuidados necessários. Reitera-se, com a discussão desse caso, a importância da criação de laços de solidariedade, a partir da socialização das experiências particulares, bem como da reflexão sobre a condição feminina não como algo natural, mas histórica e socialmente construída.

Palavras-chave: serviços de saúde, mulher, cidadania


ABSTRACT

This paper tries to reflect on the organization and interpersonal relations established in a health service, in view of the work category, with respect to attendance to women... Using the drama technique, the events of a certain (veridical) care session were discussed by means of a previously chosen theoretical reference base. It was concluded that woman health problems reveal their social determination, which makes it fundamentally important to understand how these services are organized to solve them. The accomplished actions imply in the practice of citizenship, with the obligation to encourage, among other elements, user participation in the problem diagnosis and treatment, the notion of social subject and not ill person/patient, equality in the relations with health workers and the access to information and knowledge about necessary care. The discussion of this case reaffirms the importance of creating solidary relations on the basis of the socialization of private experiences, as well the reflection about the female condition not as something natural, but historical and socially constructed.

Key words: health care, woman, citizenship


 

 

Introduzindo a questão

Os problemas de saúde da mulher revelam a sua determinação social e, como tal, não existe qualquer alternativa de solução restrita à necessidade de consumir serviços de saúde. No entanto, a compreensão de como estes serviços se organizam para resolver estes problemas, parece de fundamental importância, pela possibilidade de alcançar a cidadania de garantia do direito à saúde que estes serviços podem oferecer.

O presente trabalho baseado no relato de um atendimento a uma mulher, visa refletir sobre a organização desse serviço de saúde e as relações que são construídas nesse atendimento, a luz da categoria trabalho.

Sabe-se que trabalhoé um ato tecnicamente orientado, que faz uso de instrumentos e absorve materiais diversos. Mas, está em curso um processo de transformação, do qual resulta um produto determinado e concreto, um bem, externo ao produtor e ao consumidor.

Nas ações em saúde, existe a racionalidade técnica, porém, como transformação, não é possível determinar o resultado exato do trabalho executado (quer-se uma transformação útil: a cura).Cada ato técnico tem seu fim parcial e pode ter sua particular transformação útil, mas a utilidade final está separada dele pelo tempo e por um muro de subjetividade (o/a paciente quer ser curado(a), quem o(a) garante?). O importanteé que o indivíduo aparece como consumidor de cada um desses atos isolados. Isso é diferente do que ocorre com o produto industrial: na indústria, apesar do trabalho realizar-se também por uma multiplicidade de ações isoladas, o que se consome e se tem expectativa de utilidades, é apenas o produto final. Na saúde criam-se valores de uso objetivo (Rx; prótese...) sem ter seu uso universal e sim específico e percebe-se, características de fragmentariedade nas atividades imediatas(exames laboratoriais, cirurgia. e mediatas (terapia medicamentosa), sendo a utilidade dessas, assumida por quem exerce tecnicamente esses atos e presumida por quem as consome (NOGUEIRA, 1994).

A organização das práticas de saúde tanto nos serviços públicos quanto privados, tem priorizado o período reprodutivo e traduzem nas suas articulações internas e externas as mais diversas hierarquias, próprias de uma sociedade segmentada como a nossa. O fato da rede pública de saúde atender principalmente mulheres de camadas sociais menos favorecidas possibilita para que nestes locais, sejam construídas relações sociais diversas, resultantes das inúmeras combinações entre classes sociais diferenciadas, gênero, etnia e geração em um mesmo espaço social, sendo este um próprio espaço de trabalho desigual, entre as pessoas que detém o saber e as que dependem desse saber, para alívio da dor e sofrimento (FERREIRA, 1996).

Para Mendes Gonçalves (1994), o processo de trabalho é compreendido como prática social sendo uma construção dos homens e mulheres para satisfazerem suas necessidades em uma estrutura social determinada, realizados por agentes sociais, os trabalhadores de saúde, dentro de uma divisão social do trabalho é, histórica e socialmente determinada.

A forma encontrada para análise do presente exercício no processo de trabalho em saúde no atendimento à mulher inspira-se na concepção dialética devendo ser compreendido na sua historicidade, no seu desenvolvimento e na sua transformação histórica, visando identificar as ideologias, utopias ou visões de mundo que lhes dão suporte. Outro elemento essencial é a categoria da totalidade em suas relações com o conjunto da vida econômica, social e cultural, buscando-se identificar também as contradições internas da realidade presentes nas ideologias, crenças e valores que sustentam os discursos no atendimento à mulher; enfim compreender a realidade para transformá-la (LOWY, 1985).

 

Os caminhos de um atendimento

O caso

— Mulher negra, 36 anos, enfermeira, solteira, procura serviço de saúde às 2:00 h da madrugada, por apresentar hemorragia uterina e dor abdominal intensa.

 

A recepção

— Recepcionada pelo vigilante, que a questiona sobre a queixa principal e a encaminha para o setor de triagem.

Considerando o trabalho em saúde e toda gama de funções e atividades que se realizam nos estabelecimentos de saúde, esse conceito encerra coisas muito distintas umas das outras. Não há homogeneidade de agentes/instrumentos e processos. Tem-se então, como áreas de atividades em estabelecimentos de saúde, os serviços gerais; os serviços de apoio técnico-administrativo; os serviços administrativos; os serviços intermediários de diagnose e terapia; os serviços finais de diagnose, terapia e cuidados com os pacientes.

 

O atendimento na sala da triagem

— A auxiliar de enfermagem, pergunta a queixa principal, chama o estudante de medicina que está no repouso e este, após tomar conhecimento do caso, chama o médico plantonista. Após um tempo de espera, o médico chega irritado e solicita à paciente que exponha a verdade sobre a forma como provocou o aborto. Diante da negativa, irrita-se mais ainda, o que é reforçado por ter que esperar um pouco pela providência da luva para exame ginecológico. Durante o exame, agride a paciente física e verbalmente e delega ao estudante os encaminhamentos necessários (Soro fisiológico com ocitócito; exames laboratoriais, Rx. de tórax, ultra-sonografia e indicou a realização de dilatação do colo do útero com velas de Hegar pela manhã)

O conhecimento técnico do profissional aliado às desigualdades de classe social entre profissionais e paciente constitui-se em um "caldo de cultura" propício ao desenvolvimento de relações de poder (e ou violência). Percebe-se portanto, relações interpessoais coercitivas pautadas na falta de confiança, interesse, justiça e cordialidade, em um ambiente tenso com demonstração de muita insatisfação com o trabalho.

Para Ayres (2001, p. 68 e70)

Quando esses dois sujeitos – o(s) sujeito(s) profissional(is) de saúde e o(s) sujeito(s) pessoa(s) - alvo das ações de saúde – se constitui um diante do outro, naturalmente que um processo de objetivação e "objetificação" está colocado. Há uma técnica que justifica e estabelece a presença de um diante do outro(..) é como se houvesse entre sujeito – profissional de saúde e sujeito-população um vazio. É como se cada sujeito saísse de repente de seu nicho individual, de sua mesmidade, e fosse em alguma arena neutra, desde sempre existente, desde antes de nós, para se encontrar e buscar a saúde.

O modelo organizativo do hospital moderno reforça a relação de poder a partir da introdução denormas disciplinares e a montagem de uma estrutura onde o trabalho é marcadamente segmentado e subordinado a uma rígida hierarquia. A introdução desse poder disciplinar no hospital não se deu de forma homogênea. Sem dúvida, ainda hoje o hospital continua sendo o que se convencionou denominar de "instituição total", principalmente sob a perspectiva do(a) paciente que, ao ingressar neste serviço, deveria "deixar fora qualquer esperança de autonomia sobre seu corpo e sua vida".

Associado á esse extremo grau de dependência do paciente encontram-se os profissionais em diferentes situações: alguns na situação intermediária –técnicos, profissionais auxiliares e enfermeiros(as) que, em geral, trabalham com um grau de controle semelhante ao da indústria moderna com horários de trabalho bem definidos, supervisão direta, papéis e tarefas precisas e subordinação técnica aos superiores; e outra situação de maior grau de liberdade – médicos(as) e alguns outros profissionais que obedecem a padrões disciplinares mais suaves como autonomia para definir seu próprio horário de trabalho, para compor o conteúdo de suas tarefas, não estando submetidos a supervisão técnica nem ao controle direto. Os hospitais, portanto, transformaram-se em centros de produção e de difusão de saberes, ideologias e projetos políticos.

— Paciente se identifica como enfermeira e se recusa a usar a medicação prescrita por não estar grávida. O estudante após consultar médico mantém o soro fisiológico, prescreve um antiespasmódico injetável e solicita o leito para internação. Surpresa com a identificação da paciente, a auxiliar chama a enfermeira de plantão. A paciente queixa-se da atitude do médico, obtendo apoio da enfermeira. Foi acompanhada até a enfermaria por uma funcionária da limpeza de uma firma terceirizada, pois o maqueiro estava ocupado no momento.

Percebe-se na atualidade, na gestão hospitalar, a contratação de terceiros para a execução de atividades de apoio que nada tem de muito específico no setor onde se inserem (limpeza e desinfecção, segurança...) Nesses casos, reconhece-se que o processo de trabalho no âmbito hospitalar é funcionalmente equivalente a outros que se dão no seguimento da economia de serviços gerais e, eventualmente, substituíveis por estes.

Sendo a cooperação marca registrada dos serviços de saúde, cada um executa uma tarefa parcial, mas integrada com as dos demais, concorrendo para um fim comum (especialmente no caso do hospital moderno), originando uma hierarquia técnica e gerencial que mimetiza perfeitamente a organização taylorista do trabalho na indústria. Identifica-se então, uma divisão do trabalhoem saúde nas formas vertical - dentro de cada subunidade, há equipes que atuam integrando tarefas em sua própria hierarquia no espaço físico-técnico que lhe é reservado (enfermaria, ambulatório, laboratório, etc...) e horizontal - integração entre as diferentes unidades, para garantir um trabalho cooperativo. As instituiçõeshospitalares introjetaram a divisão social do trabalhoque lhe é preexistente quando põem a atuação conjunta dos profissionais que, por tradição, podem operar isolada e autonomamente (médico, dentista...) e promovem a criação de ocupaçõesque são um resultado direto da redivisão de tarefas dentro da unidade (atendentes de enfermagem, ainda existentes...).

Especificamente o trabalho em enfermagem no Brasil mantém a rigidez de separação entre o gerenciamento do cuidado, adscrito aos enfermeiros de nível universitário, e a execução, entregue a um exército de auxiliares, que realizam atividades de conforto no leito, seguimento de sinais vitais, administração de soro e medicamentos, entre outras.

 

A internação na enfermaria

— Pela manhã, após coleta de sangue para exames laboratoriais, recebe a visita da assistente social que refaz o questionamento sobre a provável tentativa de aborto e após preenchimento de ficha social pergunta se não teria alguém para levá-la para fazer os exames na unidade credenciada para exames radiológicos, pois, a instituição apresentava problemas com o transporte em ambulância. Ao ser visitada pela enfermeira chefe da unidade, relata todo ocorrido e solicita a visita do chefe de equipe. Este a escuta com atenção, suspende o Rx de tórax e a dilatação de colo, mantendo a ultra - sonografia (US). Ás 11 horas realiza a US em outra instituição de saúde retornando com o resultado de Miomatose uterina.

Como fica o (a) consumidor(a) diante do "monstro"do aparato de assistência médica? Espera-se que cumpra o papel de viver a lógica da "fragmentariedade" desses serviços em sua própria pele, bem como o ritmo administrativo da ordem e espera pela consulta de um e talvez dois ou três especialistas em medicina; a passagem por inúmeras instâncias de exames "complementares"; as entrevistas de aconselhamento do psicólogo, do assistente social, entre outras. O(a) usuário(a) vê-se portanto, obrigado(a) a percorrer um dédalo de serviços e de especialidades ou subespecialidades médicas, tendo que obter uma coisa aqui, outra ali, sendo que ignora para quê cada uma dessas intervenções é realizada– e realizada sobre seu próprio corpo; ainda assim, solicitam sua participação ativa em cada ato, esperando-se que ele(a) preste informações, siga ordens e se esforce em vários atos colaborativos. Isso implica em seu deslocamento físico, de um setor a outro dentro da mesma unidade produtiva ou entre estabelecimentos distintos. Essa fragmentariedade da estrutura dos serviços nem sempre corresponde a uma exigência de natureza técnica: são certos modelos de organização de serviços que trazem consigo esse sentido de decomposição extrema das tarefas (NOGUEIRA, 1994).

Segundo Ayres (2001. p. 65), percebe-se nesse momento do relato, que a mulher objeto passa a assumir a concepção de sujeitodo processo. Dois núcleos de significação implícitos nessa concepção de sujeito parecem-nos problemáticos nesse sentido. O primeiro é a idéia de permanência, de mesmidade, que reside no âmago desse sujeito – identidade, esse que é igual a si mesmo através dos tempos, que "faz a si mesmo a partir de uma natureza dada", moldada por um "devir voluntário", uma "conquista pessoal". O segundo, é a idéia de produção em que se apoia o sujeito - agente da história. O ser histórico é o ser produtor, aquele que introduz ou melhora as coisas ou idéias para o progresso da vida humana.

— Contato posterior com a nutricionista, que aguarda a liberação da dieta, que se deu ao final da tarde. No dia seguinte, recebe visita do chefe de equipe médica que autoriza a alta hospitalar e a orienta a procurar ginecologista para cirurgia ginecológica.

Pode-se ver a distinção de três processos de trabalho entre os diferentes agentes/instrumentos: um nada tem de muito específico ao setor em que se inserem, apesar de conferirem apoio (limpeza,desinfecção, segurança...); outro comparável à indústria moderna (exames laboratoriais, radiodiagnóstico ... ); e o último atendimento clínico, cirúrgico e de enfermagem (consulta ambulatorial, tratamento, cuidado de enfermagem ... ). Porém este último é muito específico pelo fato de envolver o (a) paciente, seu corpo e sua personalidade, em papel mais ou menos ativo, que o (a) torna muito diferente de qualquer outro tipo de serviço pessoal existente na sociedade.

Trata-se especificamente da equipe de saúde que são profissionais especialmente preparados para a prestação direta de serviços e que atendem a necessidade dos (as) pacientes, tomadas nas dimensões biológica, psicológica e social, tendo destaque na instituição hospitalar o controle técnico e social do médico.

Quanto à tecnologia, a incorporação de novos equipamentos e de inovações tecnológicas, ao contrário do verificado em outras áreas, não tem diminuído a importância numérica e qualitativa da força de trabalho nos serviços de saúde. Talvez porque, mesmo sem capacidade financeira para construir ou equipar um hospital, os (as) profissionais de saúde continuam detendo o monopólio do saber, e até mesmo a exclusividade legal de operá-lo, de determinar quando e como irão funcionar os vários equipamentos, já que são os responsáveis pela captação da clientela e interpretação dos resultados dos exames produzidos, sem o que não se realiza o processo de trabalho (CAMPOS, 1992).

Ao longo do processo, pode-se compartilhar com Merhy (1997) apud Rocha e Almeida (2000) ao afirmar que a tecnologia utilizada em saúde classifica-se em leve, leve-dura e dura sendo que a tecnologia leve produz-se no trabalho vivo em ato, em um processo de relações isto é, no encontro entre o trabalhador em saúde e o (a) usuário (a) (paciente); a leve-dura refere-se aos saberes profissionais bem estruturados como a clínica, a epidemiologia e os demais que compõe a equipe, estando inscrita na maneira de organizar sua atuação no processo de trabalho; e a tecnologia dura que diz respeito ao instrumental complexo em seu conjunto englobando todos os equipamentos para tratamentos, exames e a organização de informações.

— Na semana seguinte, procurou o ginecologista e enquanto providenciava exames pré – operatórios, foi acometida de dores abdominais e intensa hemorragia, sendo necessário ser submetida a uma pan - histerectomia de emergência em decorrência de processo necrosante do mioma.

 

E finalmente...

Os serviços em saúde são formas de serviços na esfera de um consumo privado, individual ou coletivo, sendo de utilidade para os indivíduos enquanto consumidores. Nesse processo, o trabalho em saúde sustenta-se em uma dada lógica instrumental, que se apoia prioritariamente na fisiopatologia para o diagnóstico e a terapêutica, alcançando resultados positivos se considerar a restauração biológica.

Porém, se considerar a experiência, isto é o significado do padecimento, o vivido existencialmente durante o processo, precisa-se pensar no limite da intervenção, na forma como se estabelece o cuidado e nas associações entre o cuidado e o processo diagnóstico que permitem atuar na intervenção. Aqui faz sentido uma postura ativa de inter-relação e diálogo interdisciplinar relacionado aos diversos conhecimento num projeto de construção solidária do cuidar (ROCHA; ALMEIDA, 2000 p. 100).

Assistir o ser humano nas suas necessidades básicas significa cuidar. Conseqüentemente, toda e qualquer assistência em saúde, pelo fato de sua essência ser o cuidado, não pode prescindir de seus aspectos afetivos, da sensibilidade e da intersubjetividade vivenciadas no cotidiano. Varia também de acordo com a cultura, incorporando, junto com a racionalidade científica, as questões étnicas, de gênero, religiosas e éticas, entre outras (op.cit , p. 98).

Pode-se ver que, isolada pela biologia, a mulher foi por muito tempo uma atriz (silenciosa) um objeto, na sua concepção mais radical, a que sofre a ação das práticas de saúde. Não basta assegurar um atendimento de qualidade, o diagnóstico e tratamento de cada mulher que busque os serviços, mas de reconceitualizar esta necessidade, criando e recriando formas de intervenção. Isto pressupõe ultrapassar a dimensão biológica de intervenção do corpo e alcançar a dimensão social reconhecendo e intervindo em várias esferas incluindo as relações de subordinação e dominação às quais as mulheres estão submetidas. Só a intervenção e recuperação do corpo biológico não tem respondido às necessidades de saúde, pois não se leva em conta a integralidade do ser humano, a qualidade de vida e a promoção da saúde.

Todas essas ações implicam em exercício de cidadania que devem fomentar a participação da usuária no diagnóstico e tratamento do problema de saúde apresentado, a noção de sujeito social e não de doente-paciente, a igualdade nas relações com os profissionais de saúde, o acesso às informações e saberes, sobre os cuidados necessários entre outros.

Com este caso relatado, amplia-se a necessidade de criação de laços de solidariedade, a partir da socialização das experiências particulares. É a oportunidade de refletir sobre a condição feminina não como algo natural, mas histórica e socialmente construída.

 

Referências bibliográficas

AYRES, J.R. de C. M. Sujeito, Intersubjetividade e práticas de saúde. Ciência & saúde coletiva v. 6 n. 1 , ABRASCO , 2001.

CAMPOS, G.W.S. Reforma da reforma. Representando a saúde. São Paulo: HUCITEC, 1992.

FERREIRA, Silvia Lúcia. Mulher e Serviço de Saúde. O processo de Trabalho em D. Sanitário. Salvador: Ultragraph, 1996.

LOWY, Michael. Ideologia e Ciência Social: elementos para análise marxista. São Paulo: Cortez, 1985.

MENDES GONÇALVES, R. B. Tecnologia e organização social das práticas de saúde, . São Paulo, Hucitec/Abrasco, 1994.

NOGUEIRA, R. P. Perspectiva da Qualidade em Saúde. Rio de janeiro: Qualitymark, 1994.

ROCHA, S.M.M.; ALMEIDA, M.C. P. de. O processo de trabalho da enfermagem em saúde coletiva e a interdiscipinaridade. Rev. Latino-americana de Enfermagem. Ribeirão Preto, v. 8. N. 6. P.96-110, dezembro 2000.

 

 

* Trabalho apresentado na disciplina A Construção do Conhecimento em Saúde I, junho 2001.