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An. 8. Simp. Bras. Comun. Enferm. May. 2002

 

Acesso ao pré- natal na rede básica de saúde do município de Ribeirão Preto: análise da assistência recebida por um grupo de mulheres*

 

Access to prenatal healthcare provided by the basic healthcare network in Ribeirão Preto: analysis of the care received by a group of women

 

 

Adriana Mafra BrienzaI; Maria José ClapisII

IEnfermeira da Secretaria Municipal da Saúde do Centro de Saúde Escola da Vila Tibério, Mestre em Enfermagem em Saúde e Doutoranda do Programa de Pós-graduação de Enfermagem em Saúde Pública da EERP-USP. R. Campos Sales, 365, ap. 1001, Ribeirão Preto-SP. Tel. (16) 610-1940, Email: j.enza@bol.com.br
IIEnfermeira e Professora Doutora do Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da EERP-USP

 

 


RESUMO

Verificar os indicadores da assistência pré-natal oferecida pela Rede Básica de Saúde do município de Ribeirão Preto para um grupo de mulheres e identificar como ocorreu o acesso destas mulheres ao pré- natal, foram os objetivos deste estudo. Trata-se de uma pesquisa descritiva e exploratória. A coleta de dados foi realizada através de entrevista semi- estruturada, realizada com 35 mulheres que tiveram o parto na Maternidade do Complexo Aeroporto e que fizeram o pré-natal na Rede Básica de Saúde do município. Identificamos que 54,6% das mulheres iniciaram o pré-natal no segundo trimestre da gestação e 40% tiveram menos de 6 consultas no pré-natal. Na assistência pré-natal, o acesso sócio-cultural foi definido pelas mulheres como atenção biológica e individual, centrada na consulta médica. O acesso organizacional apresentou obstáculos relacionados ao tempo de espera para consulta, falta de vagas e dificuldade para realização de exames. Como acesso geográfico/econômico, foram relacionados a distância da maternidade, bem como a dificuldade financeira para o transporte. Entendemos que este estudo pode subsidiar ações que contribuam para o planejamento da assistência ao pré-natal junto ao Programa de Saúde da Mulher, com perspectivas de construção de uma nova prática, envolvendo equipes multidisciplinares nos diferentes níveis de complexidade.

Palavras-chave: humanização da assistência, assistência pré-natal


ABSTRACT

This study aims at verifying the prenatal healthcare indicators provided by the Basic Healthcare Network in Ribeirão Preto for a group of women and identifying how the users’ access to the prenatal care took place. This is a descriptive and exploratory research. Data were collected by means of semi-structured interviews held with 35 women whose deliveries occurred at the Airport Complex Maternity Hospital and received prenatal healthcare provided by the municipal Basic Healthcare Network. We identified that 54.6% of the women started prenatal healthcare in the second term of pregnancy and that 40% had less than 6 prenatal consultations. In prenatal healthcare, the socio-cultural access was defined by the women as biological and individual care, centered on the medical consultation. Organizational access presented obstacles in relation to waiting time, lack of vacancies and difficulties for realizing exams. With respect to geographical/economic access, distance from the maternity and financial difficulty for transport were mentioned. We believe that this study may be of help for actions that contribute to prenatal care planning in the framework of the Women’s Health Program, with a view to building up a new practice, involving multiprofessional teams at different levels of complexity.

Key words: humanizing care, prenatal care


 

 

1. INTRODUÇÃO: ASSISTÊNCIA AO PRÉ-NATAL NO CONTEXTO DA SAÚDE DA MULHER E ACESSIBILIDADE NOS SERVIÇOS DE SAÚDE

A assistência pré-natal tem por finalidade acolher a mulher desde o início da gravidez. A adesão da mulher ao pré-natal está relacionada com a qualidade da assistência prestada pelo serviço e pelos profissionais de saúde, o que será essencial para a redução dos elevados índices de mortalidade materna e perinatal ainda verificados no Brasil. No que tange especificamente ao acompanhamento da gestante, deve-se ter como objetivos: captar gestantes não inscritas no pré-natal, reduzir faltosas ao pré-natal, especialmente as de alto risco, acompanhar a evolução da gestação, desenvolver trabalho educativo com a gestante e seu grupo familiar (BRASIL, 2000).

Numa proposta com vistas à melhoria e humanização da assistência no período gravídico-puerperal, o Ministério da Saúde refere como condição para o adequado acompanhamento do parto e puerpério, a responsabilidade dos serviços de saúde, em receber com dignidade a mulher e o recém-nascido, a adoção de práticas humanizadas e seguras, o que implica na organização das rotinas, dos procedimentos e da estrutura física, bem como a incorporação de condutas acolhedoras e não intervencionistas (BRASIL, 2000).

Na década de 80, evidenciou-se no Brasil um enfoque mais amplo, com a formulação da proposta de Atenção Integral à Saúde da Mulher (BRASIL, 1984) que incluía pela primeira vez serviços públicos que contemplavam a mulher no seu ciclo vital, visando a incorporação da própria mulher como sujeito ativo no cuidado à saúde, considerando todas as etapas da vida.

O Programa de Assistência Integral á Saúde da Mulher-PAISM (BRASIL, 1984), teve como objetivo geral reduzir a morbi-mortalidade da mulher em todas as fases da vida, garantindo à população feminina, de acordo com suas necessidades, o acesso aos serviços de saúde de diferentes complexidades a partir da unidade sanitária local. Como parte de seus objetivos específicos constam a ampliação da cobertura e melhoria da qualidade das ações de pré-natal, parto e puerpério e a realização de ações de educação participativa em todas as atividades desenvolvidas.

A assistência pré-natal é definida pelo PAISM como os cuidados de saúde dispensados à mulher visando assegurar a higidez de seu organismo e o crescimento e desenvolvimento adequados de seu concepto, reduzindo assim a morbi-mortalidade materna e perinatal.

Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2000) para a adequada assistência à mulher e ao recém nascido no momento do parto, todas as Unidades integrantes do SUS têm como responsabilidades: atender a todas as gestantes que as procurem; estabelecer mecanismos de vinculação pré-natal/parto; estabelecer mecanismos de cadastramento das gestantes no pré-natal, até o 4º mês da gestação e garantir condições para a realização: a) da primeira consulta de pré-natal até o 4º mês da gestação; b) de, no mínimo, 6 consultas de acompanhamento pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro trimestre da gestação; c) de 1 consulta no puerpério, até 42 dias após o nascimento.

No município de Ribeirão Preto, São Paulo, com o objetivo de trabalhar a dificuldade de acesso à maternidade, principalmente nas gestações de risco, foi implementando o Projeto Nascer, que visa o acompanhamento das gestantes no último mês da gestação, dentro dos hospitais integrantes da rede. As ações a serem desenvolvidas neste Projeto são: a) acompanhar as gestantes a partir da 36ª semana de gestação, encaminhadas pela Unidades Básicas de Saúde, conforme a regionalização; b) garantir a internação das pacientes e quando não dispuser de vagas, encaminhar a outra maternidade com vaga confirmada e c) atender as urgências obstétricas (RIBEIRÃO PRETO, 1999).

Em geral a consulta de pré-natal envolve procedimentos bastante simples, podendo o profissional de saúde dedicar-se a executar as demandas da gestante, transmitindo nesse momento o apoio e a confiança necessários para que ela se fortaleça e possa conduzir com mais autonomia a gestação e o parto. É importante ressaltar que a enfermeira tem sido apontada pela Organização Mundial de Saúde, como o profissional melhor preparado para esse tipo de atenção. Além disso, de acordo com a lei do exercício profissional da enfermagem, decreto-lei n.º 794906/87, o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela enfermeira (BRASIL, 2000).

Numa compreensão ampliada de saúde, Fekete (1995) define acessibilidade nos serviços de saúde como o grau de ajuste entre as características dos recursos de saúde e as características da população, no processo de busca e obtenção de assistência à saúde, considerando limites de espaço e tempo, o que equivale dizer que o conceito de acessibilidade restringe-se a determinada maneira de conceber e enfrentar a doença. Assim, a acessibilidade resulta de uma combinação de fatores de distintas dimensões, que segundo esta autora, podem ser classificados como de ordem sócio-cultural, organizacional, geográfica e econômica.

Consideramos importante analisar a questão do acesso das mulheres à assistência pré-natal no contexto de saúde do município de Ribeirão Preto, interior paulista, como um instrumento importante para subsidiar ações que contribuam para um melhor planejamento desta assistência, junto ao Programa de Saúde da Mulher. Assim, esta pesquisa teve como objetivo geral:

E como objetivos específicos:

 

2. CAMINHO TEÓRICO-METODOLÓGICO

2.1. OPÇÃO DE PESQUISA

A presente pesquisa trata-se de um estudo descritivo e exploratório sobre a assistência pré-natal, baseando-se em dados quantitativos e qualitativos. Segundo Minayo (1998), a abordagem qualitativa permite compreender o universo de significados, motivações, aspirações, crenças, valores e atitudes correspondentes ao espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos, que podem ser apreendidos através do cotidiano, da vivência e da explicação do senso comum das pessoas que vivenciam determinada situação. Assim, buscamos compreender a dinâmica da prática assistencial do pré-natal vivida pela mulher, construindo um conhecimento a partir desta interação.

2.2. CAMPO DE PESQUISA

O estudo foi realizado na Maternidade do Complexo Aeroporto (MATER), na cidade de Ribeirão Preto, interior paulista. A referida maternidade está localizada no Distrito Sanitário Norte (Simioni) do município, é uma entidade filantrópica, destinada exclusivamente ao atendimento de mulheres com gravidez de baixo risco, oriunda do Sistema Único de Saúde (SUS). Sua filosofia de trabalho está baseada na humanização do parto, através do estímulo ao parto normal. Atende em média 250 partos por mês; além de prestar assistência pré-natal, através do Projeto Nascer da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto e de cursos preparatórios ao parto; assistência no puerpério e Programa de Planejamento Familiar. A MATER está integrada ao Sistema Básico de Saúde do município de Ribeirão Preto, responsabilizando-se por doze Unidades Básicas de Saúde quanto à continuidade no atendimento pré-natal e assistência ao parto.

2.3. ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA

Foi solicitado à Diretoria Clínica da MATER autorização para a execução da pesquisa, bem como autorização do Comitê de Ética de Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Enfatizamos que todos os princípios éticos foram respeitados no decorrer da pesquisa, com elaboração do Termo de Consentimento livre e esclarecido, de acordo com as diretrizes e normas reguladoras de pesquisa envolvendo seres humanos, do Conselho Nacional de Saúde em sua resolução n.º 196 de 10 de outubro de 1996.

2.4. SUJEITOS DO ESTUDO

O universo do estudo constituiu-se de 35 mulheres que fizeram pré-natal na Rede Básica de Saúde do município de Ribeirão Preto, na região do Complexo Aeroporto e que receberam assistência ao parto na MATER, no período de 9 a 15 de setembro de 2000. O número de mulheres entrevistadas (35) correspondeu a 15,3% dos 228 partos/mês realizados na maternidade.

Os critérios para inclusão das mulheres no estudo foram: mulheres residentes em Ribeirão Preto; que receberam assistência pré-natal na Rede Básica de Saúde do município de Ribeirão Preto e que deram a luz na MATER, no período do estudo.

2..5. MÉTODOS DE COLETA DE DADOS

A entrevista semi-estruturada, com a presença e interação direta entre a pesquisadora e as mulheres, foi a técnica utilizada para a coleta de dados, onde buscamos identificar a percepção das mulheres sobre o atendimento pré-natal, baseando em três questões norteadoras: O que você entende por pré-natal?; Conte-me como foi o início do seu pré-natal no posto de saúde e Como foi para você terminar o pré-natal na maternidade?.

Utilizamos também um roteiro contendo dados de identificação, história obstétrica e assistência pré-natal, bem como procedemos ao registro de informações que estavam sistematizadas na carteira de gestante das mulheres participantes do estudo.

2.5. O PROCESSO DE ANÁLISE DOS DADOS

A análise de conteúdo proposta por Bardin (1997) foi a técnica utilizada para sistematizar os dados qualitativos. A partir desta orientação teórica-metodológica, realizamos primeiramente a categorização dos dados qualitativos, nos baseando no conteúdo de "fragmentos" das falas das mulheres. O passo seguinte foi a classificação e agregação destes dados em quatro categorias teóricas ou temáticas, a saber: a) A prevalência do modelo físico-biológico: acesso sócio-cultural; b) O acesso da mulher na Unidade de Saúde, de acordo com a organização da assistência; c) O acesso da mulher frente às dificuldades geográficas e econômicas e d) A valorização do acesso assistencial.

 

3. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS

3.1. CARACTERIZAÇÃO E PERFIL REPRODUTIVO DAS MULHERES DO ESTUDO E O PRÉ-NATAL QUE AS MULHERES TIVERAM

Em uma primeira fase da análise dos resultados encontramos diversos indicadores da assistência ao pré-natal, entre eles: 54,3% das mulheres iniciaram o pré-natal no segundo trimestre da gravidez; 40% das mulheres tiveram menos de 6 consultas durante o pré-natal; a faixa etária das mulheres variou de 14 a 37 anos, sendo que 88,6% tinham menos de 30 anos; 54,2% das mulheres tinham primeiro grau incompleto; 77,1% não tinham trabalho remunerado e 74,3% tinham companheiro fixo. Quanto aos fatores de risco para a gravidez, 25,7% das mulheres relataram história de aborto e 31,5% tiveram parto-cesárea.

Na análise das carteiras de gestantes, encontramos que 82,9% das carteiras apresentavam dados de exames solicitados, incluindo o número de ultrassonografias. Quanto ao calendário vacinal, apenas 11,4% das mulheres tinham o registro correto do esquema vacinal. A consulta da enfermeira estava desvinculada do pré-natal, pois não havia registro na carteira de gestante, embora a enfermeira esteja autorizada pelo Ministério da Saúde, a realizar o pré-natal de baixo risco.

3.2. O ACESSO À ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

A) A PREVALÊNCIA DO MODELO FÍSICO-BIOLÓGICO: O ACESSO SÓCIO-CULTURAL

Fekete (1995) define acessibilidade sócio-cultural como a apreciação dos fenômenos que determinam a busca de assistência à saúde, tais como: percepção sobre o corpo e a doença, crenças relativas à saúde e credibilidade nos serviços de saúde, dentre outros.

O modelo de assistência evidenciado pelas mulheres do estudo, reforça a visão de uma assistência pré-natal voltada para o cuidado físico e biológico. Entendemos que este conceito corresponde ao modelo de assistência ao qual as mesmas têm acesso. Os dados reforçam a descrição de Tanaka (1986), quando refere que o pré-natal é sempre o mesmo ritual: peso, medição e pressão.

As mulheres mencionaram ainda que a assistência pré-natal proporcionava um tratamento preventivo para doenças e agravos, sendo considerada um cuidado importante para melhoria da saúde da mãe e da criança. A assistência pré-natal foi ainda identificada como garantia de parto institucionalizado, pois envolve o encaminhamento e possibilita a continuidade do atendimento. As mulheres que não realizaram o pré-natal relacionaram problemas de ordem pessoal e do próprio contexto de vida.

Embora o modelo assistencial primário de saúde vigente em Ribeirão Preto já esteja melhor organizado e sistematizado em comparação com o início da ampliação das Unidades Básicas de Saúde na década de 80, entendemos que as mulheres ao verbalizarem a valorização do corpo e da consulta médica, como aspectos relevantes, estão nos indicando que a assistência é fragmentada, resultando também numa percepção mais restrita, voltada ao cuidado físico e biológico, o qual é importante, porém não contempla toda a realidade que envolve a mulher.

B) O ACESSO DA MULHER NA UNIDADE DE SAÚDE, DE ACORDO COM A ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA

A acessibilidade organizacional é representada pelos obstáculos que se originam nos modos de organização dos recursos de assistência à saúde (FEKETE, 1995). As mulheres revelaram a presença de obstáculos primários na busca pelo atendimento, como por exemplo demora para marcação de consultas, o tipo de marcação de horários e os turnos de funcionamento, bem com a presença de obstáculos secundários, como tempo de espera para consulta e para exames laboratoriais.

No que se refere ao domínio mais amplo da acessibilidade devem também ser considerados os obstáculos que surgem na continuidade da assistência, nos mecanismos de referência e contra-referência, bem como o grau de hierarquização da rede. Na organização da assistência obstétrica proposta no Projeto Nascer, fica implícito que a continuidade do pré-natal na unidade de referência é a garantia do parto naquela instituição. Porém este fato nem sempre ocorre, pois está na dependência de imprevistos. A gestante fica à mercê das instituições e por vezes, passa sozinha por mais de um serviço antes de conseguir a vaga. Este fato faz com que não se estabeleça uma adequada relação num momento de alta vulnerabilidade. Este fato é chamado de "peregrinação", fazendo com que mesmo a gestante que fez o pré-natal, chegue por vezes em péssimas condições ao parto.

C) O ACESSO DA MULHER FRENTE ÀS DIFICULDADES GEOGRÁFICAS E ECONÔMICAS

A acessibilidade geográfica e econômica constitui uma barreira à utilização dos serviços de saúde, pois inclui consumo de tempo e recursos financeiros para obtenção da assistência à saúde (FEKETE, 1995). Esta acessibilidade também esteve presente nos relatos das mulheres entrevistadas, quando as mesmas apontaram dificuldades quanto à localização do serviço de saúde, porém estas dificuldades eram muitas vezes incorporadas acriticamente, sendo vistas com "naturalidade".

A partir dos relatos das mulheres pode-se reforçar a postura de que a imposição de um projeto nem sempre é igualitário às ações de saúde, pois a preferência pela Unidade Básica de Saúde pode ser ainda a opção de algumas mulheres.

A VALORIZAÇÃO DO ACESSO ASSISTENCIAL

É importante ressaltarmos que houve valorização do atendimento durante a assistência pré-natal na Unidade Básica de Saúde, da forma como está constituída. Este estudo permitiu também conhecermos as experiências vividas por estas mulheres, relativas ao Projeto Nascer, com valorização e boa aceitação, quanto à extensão da assitência pré-natal na maternidade. As mulheres têm várias razões para definirem sua preferência por um determinado local, as quais estão ligadas à estrutura e funcionamento do serviço, ao profissional e aos sentimentos conseqüentes ao atendimento.

 

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Sobressai deste estudo a constatação das dificuldades de acesso das mulheres à assistência ao pré-natal, mostrando que os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) de universalização, integralidade, eqüidade, hierarquização e regionalização, não estão sendo plenamente contemplados na assistência cotidiana às mulheres.

As dificuldades de acesso sócio-cultural, organizacional e geográfico-econômico, bem como o rodízio de profissionais na Maternidade dificultando o vínculo da mulher com o serviço de saúde, o reforço do modelo físico-biológico, voltado para o atendimento em unidade de maior complexidade tecnológica, nos conduz à uma rediscussão do Projeto Nascer e da questão do retorno do acompanhamento do pré-natal de baixo risco para as Unidades Básicas de Saúde, tendo em vista que essa forma de assistência, também foi valorizada pelas mulheres, podendo constituir-se em uma opção.

Assim, acreditamos que o treinamento de enfermeiras e a implantação de um Projeto de Assistência ao Pré-natal de Baixo Risco, no município de Ribeirão Preto, irá implementar a cobertura e o acesso da assistência ao pré-natal, conferindo maior visibilidade para a sistematização do trabalho, envolvimento e valorização da equipe multiprofissional com vistas à assistência mais integral e humanizada, dentro das instituições de saúde. Este é um desafio a ser enfrentado não só pela equipe profissional, como também pelos gestores.

 

Referências bibliográficas

BARDIN, L. Análise de conteúdo. Tradução de Luiz Antero Reto e Augusto Pinheiro, São Paulo, Edições 70,1997.

BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência Integral à Saúde da Mulher: bases da ação programática. Brasília, 1984. 27p. (Série B: Textos Básicos de Saúde, 6).

______, Ministério da Saúde. Gestação de alto risco. Manual técnico, 3ª ed. Brasília, 2000.

FEKETE, M C. – texto elaborado para projeto Gerus. Estudo da acessibilidade na avaliação dos serviços de saúde. Texto elaborado para bibliografia básica do Projeto Gerus/Desenvolvimento Gerencial de Unidades Básicas de Saúde do Distrito Sanitário. Brasil, p. 177-184, 1995.

MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. Rio de Janeiro, HUCITEC - ABRASCO, 1998.

RIBEIRÃO PRETO. Secretaria Municipal da Saúde. Projeto Nascer. Ribeirão Preto, SMS, 1999 (mimeo).

TANAKA, A.C.d`A. Saúde materna e saúde pré-natal: relações entre variáveis orgânicas, sócio econômicas e institucionais. São Paulo, 1986. Tese (Doutorado) - Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo.

 

 

* Dissertação de Mestrdo apresentada à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo -EERP-USP, como parte dos requisitos necessários para obtenção do título de Mestre em Enfermagem em Saúde Pública.