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An. 8. Simp. Bras. Comun. Enferm. May. 2002

 

A percepção dos enfermeiros com relação ao seu espaço de trabalho em uma unidade de saúde mental

 

Nursing perception about work space at a mental health unit

 

 

Rosiani C. B. Ribeiro de CastroI; Maria Aparecida RanieriII

IDoutoranda da EEUSP, Docente da UNISA e UNIABC. E-mail- bmlcastro@uol.com.br R. Prof. Enéas de Siqueira Neto,340. S. Amaro–S.P.
IIGerente de Enfermagem - Centro Integrado de Saúde Mental - CAISM

 

 


RESUMO

As mudanças alavancadas pelo movimento da reforma psiquiátrica, inclusive de seus espaços, apontam para a humanização. Estes aspectos geram impacto e podem influenciar a vida de quem atua na área. Isto nos motivou a fazer um estudo exploratório-descritivo de campo com o objetivo de avaliar a influência e o uso do espaço físico das unidades de trabalho dos enfermeiros que atuam no Centro Integrado de Saúde Mental (C.A.I.S.M.) em São Paulo. A coleta de dados ocorreu no segundo semestre/2000, e utilizamos instrumentos, para obter dados sobre o espaço físico; e dos enfermeiros, referentes a percepção e uso do espaço físico das unidades em que atuam. Os resultados permitem afirmar que a estrutura física desta instituição tem características inovadoras para a tradicional psiquiatria, mantendo as portas abertas, não tendo grades e cadeados, promovendo a individualidade através de quartos com poucos leitos e banheiros privativos, facilitando as interações por meio de espaços de convivência, entre outros. Os enfermeiros que participaram do estudo percebem estas características como diferentes e, na sua maioria, referem a influência da organização do ambiente na sua assistência, em suas relações com outros membros da equipe e em sua qualidade de vida pessoal e profissional, como positiva.

Palavras-chave: enfermagem psiquiátrica, comunicação não verbal, espaço físico


ABSTRACT

Changes brought about by the psychiatric reform movement, including its spaces, point towards humanization. These aspects create impact and can influence the life of who works in the area. This made us realize a descriptive – exploratory study with a view to evaluating the influence and use of physical space at the units of nurses working at the Integrated Mental Health Center (CAISM) in SP. Data were collected in the second semester/2000 and instruments were used for obtaining data about physical space and about the nurses, with respect to the perception and use of physical space at the units they act in. Results allow us to assure that the physical structure of this institution possesses innovative characteristics for traditional psychiatry, keeping doors open, without bars and locks, promoting individuality through rooms with few beds and private bathrooms, facilitating interactions by means of common spaces, among others. The nurses who participated in the study see these characteristics as unusual and most of them indicate a positive influence of environmental organization on their care, on their relationships with other team members and on their personal and professional quality of life.

Key words: psychiatric nursing, non-verbal communication, physical space


 

 

INTRODUÇÃO

A estrutura de assistência ao doente mental em nosso país, passa por revisões de suas bases conceituais e práticas, em que os profissionais que nela atuam são levados a repensar sua atuação frente tais mudanças. Os preceitos da reforma psiquiátrica, em andamento, dizem respeito à assistência fundamentada na individualidade, humanização, respeito e ética nas relações, atrelados aos conceitos de cidadania, sobretudo.

Historicamente, as unidades de assistência ao doente mental têm a predominância nos hospitais fechados, o que ocorre ainda hoje. Esses locais possuem características peculiares quanto ao espaço físico, com presença marcante de grades, portas trancadas, cadeados, espaços limitados, o que entendemos provocar impacto significativo na assistência. Apesar de avanços e estruturação de novos modelos de assistência, como hospitais-dia, unidades em hospitais gerais, ambulatórios e centros de atenção psicossocial, observamos em estudo anterior, que há contradições pois, quanto ao espaço físico e estrutura do ambiente, estas unidades apresentam características similares ao hospital fechado (CASTRO, 1999).

Estes aspectos são elementos importantes pelo referido impacto à assistência que, de forma não-verbal, podem interferir facilitando ou dificultando a humanização da assistência ao usuário, tendo influência também na vida de quem os assiste.

Tuan (1980) utiliza o neologismo topofilia como um elo afetivo entre a pessoa e o lugar ou ambiente físico, influenciando na experiência concreta de vida das pessoas, entendido como um conjunto de conceitos que incluem a percepção, as atitudes, a visão de mundo, na busca dos ideais ambientais.

Nos instiga saber então, qual a percepção que a equipe de Enfermagem, que permanece na assistência nas 24 horas do dia em esquema de revezamento, tem em relação aos espaços que ocupa ao prestar essa assistência nas unidades em que atua. De que maneira e em que grau, essa percepção afeta a qualidade do cuidado, as relações com a equipe e usuários, e o bem estar e relações familiares após um dia de rotina?

Ao explorarmos a influência do espaço físico, pretendemos contribuir com reflexões que subsidiem a melhora da qualidade da assistência e de vida dos membros da equipe de Enfermagem, em especial os enfermeiros, que atuam em instituições de saúde mental.

Para este estudo nosso objetivo foi avaliar a influência e o uso do espaço físico das unidades de trabalho dos enfermeiros que atuam no Centro Integrado de Saúde Menta l (C.A.I.S.M.) no município de São Paulo.

 

METODOLOGIA

Desenvolvemos esta pesquisa como um estudo exploratório-descritivo, de campo, realizada na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, no C.A.I.S.M., que presta assistência exclusivamente psiquiátrica, integrada ao Sistema Único de Saúde e que possui equipe de Enfermagem prestando assistência nas 24 horas do dia. A escolha do C.A.I.S.M. se deu pelo fato de conhecermos previamente a instituição e considerarmos que suas características atenderiam ao objetivo deste estudo.

A população deste estudo foi constituída pela equipe de enfermeiros que atuavam no C.A.I.S.M., nos períodos da manhã, tarde e noite, à época da coleta de dados, que ocorreu no segundo semestre de 2000.

Enviamos uma solicitação formal ao coordenador da instituição para a autorização da execução deste estudo, respeitando-se os requisitos da Resolução 196/96 do CNS. Após a anuência e aprovação do projeto pela comissão científica da instituição, iniciamos a coleta para obter os dados gerais de caracterização da unidade, utilizando dois instrumentos que foram adaptados do instrumento proposto por Roque (2000), sendo um para o registro e observação do espaço físico e outro para registrar as respostas dos enfermeiros, referentes a percepção e uso do espaço físico das unidades em que atuavam. Este instrumento e o termo de consentimento livre e esclarecido foi apresentado aos enfermeiros em dia e horário estipulado pela Gerência de Enfermagem, e foi respondido de próprio punho pelos enfermeiros que aceitaram participar da pesquisa, sendo recolhidos após um prazo de uma semana pela pesquisadora.

Os dados foram tratados categorizando as respostas dos enfermeiros pelo método de Análise de Conteúdo, utilizando o referencial de Bardin (1977).

 

RESULTADOS

Apresentando a instituição

O prédio em que está instalado o C.A.I.S.M. hoje, era anteriormente um hospital psiquiátrico estadual, de modelo tradicional, que encontrava-se desativado e passou por reformas estruturais antes de sua reativação. À época da coleta, funcionava em 4 pavimentos do prédio principal, um prédio em anexo, mais área verde, divididos em unidades administrativas e de atendimento que incluiam unidades de assistência ao idoso, adulto e criança. A média de permanência do paciente na instituição era de 30 dias.

A equipe de atendimento era multiprofissional, composta por enfermeiros, auxiliares de Enfermagem, médicos psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, e outros profissionais como os oficineiros e voluntários. Descrevendo em números, a equipe de Enfermagem era composta, no período da coleta de dados, por 15 enfermeiros e 88 auxiliares de Enfermagem, garantindo a assistência nas 24 horas do dia em esquema de revezamento. Segundo a Gerente de Enfermagem, este contingente buscava manter uma proporção de um auxiliar de Enfermagem para os cuidados de no máximo 5 pacientes. Chama-nos a atenção esta informação, positivamente, por conhecermos outras instituições psiquiátricas que não cumprem ao menos a exigência da Portaria do Ministério de n. 224/92 (BRASIL, 1992), que estipula a proporção mínima de dois auxiliares de enfermagem para cada 40 pacientes, com cobertura nas 24 horas, em hospitais especializados em psiquiatria.

Resultados obtidos pelo roteiro de observação e registro do espaço físico

Resumidamente, destacamos os aspectos que mais chamaram a atenção.

As portas internas e externas da instituição permaneciam abertas, permitindo livre trânsito dos pacientes e equipes entre as unidades. Eram fechadas apenas à noite, após o jantar, o que favorecia também o acesso ao jardim, que tinha ampla área verde, horta, com bancos e espelho d’água com peixes.

Entendemos que estes aspectos observados significam um grande avanço para a qualidade da assistência, pois são muitos os exemplos das características de segregação e controle exercidos pelas instituições psiquiátricas, quando ainda mantém as portas trancadas e grades. Um exemplo atual é o relatório da Comissão de Direitos Humanos da Câmara dos Deputados (ROLIM et al, 2000) que mostra a realidade de algumas instituições visitadas em diversos estados brasileiros. Em uma delas, relatam que havia vários "corredores, portas e mais portas, todas chaveadas", cujo acesso só era possível com o funcionário que possuía todas as chaves. Em outra, relatam que além das tradicionais grades das janelas, a sala onde ficam os médicos plantonistas é gradeada, e alguns pacientes considerados de risco, ficam em "celas imundas e fétidas, isolados e completamente nús".

Citando exemplos de nosso estudo anterior realizado também no município de São Paulo (CASTRO, 1999), constatamos a presença de portas trancadas e grades nos hospitais fechados, unidades em hospitais gerais e hospitais dia.

Ryan e Thomas (1995) comentam sobre o caráter de exclusão das instituições, principalmente por afetar três áreas importantes na vida de um indivíduo: a família, a escola e o trabalho. Afirmam que muitas vezes a estrutura hospitalar, incluindo a equipe de Enfermagem, mais controla os pacientes do que os cuida, mostrando uma enorme contradição. Portanto, entendemos que os aspectos descritos do CAISM podem favorecer mudanças significativas na assistência.

As janelas eram amplas de vidros blindados e contavam com um dispositivo de travas para abertura controlada, dispensando assim as tradicionais grades e cadeados, que não estavam presentes em nenhuma unidade da instituição, permitindo uma boa iluminação e adequada ventilação.

Na área comum das unidades, chamada de convivência, havia sofás, mesa de jogos e cadeiras, TV a cabo, aparelho de som portátil, dispostos como em uma sala de estar. O uso da TV e aparelho de som é livre pelos pacientes. Os quartos ou enfermarias possuiam de um a três leitos no máximo, com divisória parcial de alvenaria entre as camas, que eram do tipo domiciliar e não hospitalar. Cada quarto tinha um armário com chaves que ficavam sob a guarda dos respectivos pacientes, criado mudo, e banheiro privativo. O banheiro possuia também características peculiares para segurança dos pacientes: o espelho era fixo, o chuveiro tinha cano curto com dispositivo de segurança e era de aquecimento central, eliminando fios elétricos assim.

Para Goffman (1974), a manutenção de espaços em que o paciente possa exercer algum controle é essencial, incluindo aí o território pessoal, em que o indivíduo pode se sentir protegido e satisfeito, tanto quanto isto seja possível dentro de uma instituição. Afirma que nos hospitais psiquiátricos e em instituições semelhantes, o quarto é o tipo básico de território pessoal. Em nosso entendimento, a estrutura mantida nos quartos do CAISM favorece a criação deste espaço territorial.

O posto de Enfermagem situava-se na entrada de cada unidade, estruturado com balcão de alvenaria, sem portas, tendo uma área restrita ao fundo, para preparo e armazenamento da medicação, porém com amplas vidraças que permitiam a visualização da unidade.

Havia elementos de orientação nas unidades, como relógios e calendários, além de telefones públicos.

Os pacientes podiam permanecer com suas próprias roupas, e em caso de necessidade usava da instituição. Podia manter seus objetos de uso pessoal, principalmente os de higiene. Para permanecer com livros, celular ou aparelhos eletrônicos portáteis, era utilizado o critério do nível de organização do paciente.

Goffman (1974) ressalta a importância que os bens individuais, como roupas, produtos de higiene, cosméticos e objetos representam na relação com o "eu" e na manutenção do conjunto da identidade.

Em nosso estudo anterior (CASTRO, 1999), observamos que a maioria das instituições em que o paciente fica internado, têm regras muito diferentes destas, não permitindo que os pacientes fiquem com seus pertences, e as vezes nem mesmo com suas próprias roupas.

Quanto a ocorrência de fugas, havia uma estatística feita pela instituição que indicava um índice de 2% no ano de 1999.

O vínculo com a família era valorizado e a visita era permitida diariamente, das 9:00 às 20:00 horas, com a possibilidade de permanência do visitante durante esse período, dependendo da avaliação da equipe, quanto a não interferência ao projeto terapêutico individual. O espaço utilizado pelo visitante podia ser o das unidades ou os jardins externos, e a visita não era acompanhada por membros da equipe.

Resultados do instrumento para os enfermeiros

Dos 15 enfermeiros que haviam na instituição no período da coleta de dados, 10 responderam o instrumento, quatro não responderam e um estava de férias. Nove eram do sexo feminino e um do sexo masculino.

Quanto ao turno de trabalho, quatro eram do turno da manhã, três do turno da tarde, dois do turno da noite e um enfermeiro fazia um horário intermediário entre manhã e tarde.

Em relação ao tempo de atuação na instituição obtivemos as seguintes respostas: até um ano, quatro enfermeiros; de um a dois anos inclusive, quatro enfermeiros; de dois a três anos inclusive, um enfermeiro; e sete anos um enfermeiro. A explicação para estes dados é que apesar do C.A.I.S.M. funcionar desde 1998, alguns funcionários já trabalhavam anteriormente em outras unidades da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Porém, nota-se que a maioria da equipe de enfermeiros pesquisados (8), atua em um período de até dois anos no C.A.I.S.M.

Oito enfermeiros afirmaram ter formação ou experiência anterior em Enfermagem Psiquiátrica, e dois afirmaram não possui-la. Do tipo de formação, cinco citaram a experiência, três a especialização e um o mestrado (houve mais de uma resposta). Consideramos significativo 5 enfermeiros terem citado a experiência como formação na área, evidenciando a necessidade das instituições investirem em educação continuada, como já constatado em Castro (1999).

Em resposta à questão: se já trabalhou ou trabalha em outra instituição, percebe alguma diferença quanto às características do espaço físico da atual unidade, nove enfermeiros responderam que sim e apenas um respondeu que não. As diferenças e características apontadas pelos enfermeiros estão categorizadas no quadro 1 à seguir:

 

 

Observamos nas afirmações uma presença constante de aspectos relacionados à assistência do paciente, como diferencial positivo, o que consideramos uma preocupação pertinente para a humanização da assistência.

O ambiente domiciliar de uma instituição é retratado como agradável também por SAEKI (1994), quando relata um programa de ressocialização de uma unidade aberta localizado no interior paulista.

Silva (1996) explica que os aspectos do meio ambiente podem influenciar as pessoas e gerar diferentes reações emocionais. Cita exemplos relacionados à ambientes formal/informal, quente/frio, privado/público, familiar/não familiar, compulsivo/livre, distância proximidade.

Quando perguntamos quais aspectos da planta física desta instituição chamavam mais atenção do enfermeiro, o maior número de respostas foi apontando para a estrutura dos quartos com número de leitos reduzidos (6), seguido do acesso fácil às unidades (4), sendo que houve mais de uma resposta por enfermeiro. As características marcantes referentes a portas abertas, ausência de grades (1), parecem chamar relativamente pouco a atenção destes profissionais. Isto pode ser entendido a partir da explicação de Dejours (1987) quando se refere que o sentimento de melhoria pode se desfazer rapidamente, resultado do hábito ou da sensação de que nada mudou.

Quando indagados sobre o porquê destes aspectos lhe chamarem a atenção, os enfermeiros justificaram com respostas que estão dizem respeito a privacidade e individualidade do paciente (5), aparência de ambiente domiciliar (3), e facilidade de assistência (2), com mais de uma reposta por enfermeiro.

Identificamos nas respostas dos enfermeiros um destaque para a estrutura dos quartos dos pacientes como forma de manter a privacidade e individualidade dos pacientes.

Entendemos que as repostas estão vinculadas a perspectiva da percepção humana, segundo a cultura atual de humanização da assistência, como afirma Tuan (1980), quando diz que os seres humanos compartilham de percepções comuns do meio ambiente, influenciados pela cultura.

Para todos os enfermeiros pesquisados a forma como ambiente está organizado, influencia na sua assistência prestada aos pacientes da unidade em que atuam. Para apresentarmos os motivos desta influência, categorizamos as respostas dos enfermeiros no Quadro 2.

 

 

Tuan (1980) afirma que os seres humanos respondem ao seu ambiente físico, pela percepção que dele têm e o valor que nele colocam. Entendemos então que os enfermeiros pesquisados, ao valorizar os aspectos citados, passam a valoriza-los também como parte de sua assistência.

Sobre o posto de enfermagem ser um espaço sem portas, separado apenas por balcão, podemos compara-lo as afirmações que Leathers (1995) faz em relação à escritórios abertos, que por suas características facilitam o acesso visual, promovem a comunicação face-a-face, o trabalho em equipe, ajudando a diminuir diferenças produzidas pelo status.

Quando questionados se a forma como o ambiente está organizado influencia na sua relação com os outros membros da equipe, todos os enfermeiros pesquisados afirmaram que sim. Quanto aos motivos da influencia do ambiente na relação dos enfermeiros com os outros membros da equipe que atuam na unidade.

 

 

Um enfermeiro acrescentou à resposta sobre a organização, que sua ausência também interfere, mas de modo negativo no entrosamento da equipe.

Tuan (1980) diz que as pessoas tendem a estruturar os espaços a partir de si, que aberto e fechado são categorias espaciais significativas, sendo o aberto indicativo de liberdade por exemplo. Observando esta idéia e as informações dos espaços abertos das unidades, consideramos coerentes as respostas dos enfermeiros, na maioria, destacando a estrutura influenciando positivamente nas relações com os outros membros da equipe.

Sobre as transformações das relações profissionais, Moran (1998) afirma que há um caminho a seguir, pela competência, pela interação, pela cooperação, incluindo os processos de aprendizado, de evolução de mudança.

Ao perguntar se o enfermeiro percebe alguma influência de sua atuação na instituição, em sua qualidade de vida ou vida pessoal, obtivemos sete respostas afirmativas e duas negativas, sendo que estas últimas não estavam justificadas. É interessante que tenham ocorrido estas duas respostas, pois acreditamos na afirmação de Sommer (1973) quando diz que uma enfermaria de um hospital é um sistema social, e uma mudança num único elemento mudará também outras partes.

Dos que responderam afirmativamente, justificaram suas respostas de formas variadas, que julgamos interessante reproduzi-las:"passei a considerar pontos importantes para qualidade de vida";"não estressa tanto";

"fico irritada com a desorganização do posto de enfermagem";"a instituição valoriza o enfermeiro, é grande o estímulo para o crescimento pessoal e profissional";"crescimento pessoal, necessidade de trabalhar em equipe para manter a organização, qualidades, objetivos...";"sinto-me mais dinâmica, posso usar escada e estar mais próxima das outras unidades";"trabalhei em outra instituição onde as portas eram trancadas e a Enfermagem controlava as chaves, ...sem papel definido e com rigidez da equipe...";"toda experiência nova acresce".

Observamos nas respostas anteriores, que embora a questão enfocasse a influência na qualidade de vida ou vida pessoal, apenas nas três primeiras há um predomínio da questão pessoal, e nas três intermediárias, ocorre a citação de fatores profissionais além dos pessoais. Na penúltima, a referência é para os aspectos profissionais, e a última é inespecífica, em nossa concepção, não deixando claro a justificativa.

Concordamos com Marziale et al. (1990), quando fala da importância do ambiente de trabalho na vida do indivíduo, por este passar um grande período em atividade profissional, e seu bem estar pode indicar o quanto está adaptado ao ambiente e tipo de atividade executada.

Moran (1998) quando discorre sobre a comunicação dentro das organizações, afirma que as organizações são compostas por pessoas, e se as pessoas não mudam, as instituições não mudarão. Diz ainda que quanto mais os indivíduos evoluem, mais evoluem as organizações.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O espaço, o ambiente e seu uso devem ser compreendidos relacionados a diferentes formas de organizações e vivências cotidianas.

Nosso objetivo neste estudo foi avaliar a influência e o uso do espaço físico das unidades de trabalho dos enfermeiros que atuam no Centro Integrado de Saúde Mental (C.A.I.S.M.) no município de São Paulo.

Os resultados nos permitem afirmar que a estrutura física desta instituição tem características inovadoras para a tradicional psiquiatria, mantendo as portas abertas, não tendo grades e cadeados, possuindo objetos de decoração nas unidades, iluminação e ventilação adequadas, utilizando a pintura com cores claras, promovendo a individualidade através de quartos com poucos leitos e banheiros privativos, facilitando as interações por meio de espaços de convivência. Outro grande diferencial é o número de profissionais trabalhando em equipe, desenvolvendo projetos terapêuticos individuais.

Os enfermeiros desta instituição que participaram do estudo percebem estas características como diferentes, e na sua maioria referem a influência da organização do ambiente na sua assistência, em suas relações com outros membros da equipe e em sua qualidade de vida pessoal e profissional, como positiva.

Este estudo, mais do que nos indicar algumas respostas, nos instiga a prosseguir a investigação com outros profissionais e em outras instituições.

 

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