1Interpretação e hermenêutica no surgimento do sujeito author indexsubject indexsearch form
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An. Col. franco-brasileiro sobre a clínica com bebês Jan. 2005

 

Pesquisa multicêntrica de indicadores clínicos de risco para o desenvolvimento infantil

 

 


RESUMO

A partir da teoria psicanalítica, foram desenvolvidos Indicadores Clínicos de risco para o Desenvolvimento Infantil (IRDIs) observáveis nos primeiros 18 meses de vida da criança. O pressuposto é que esses indicadores clínicos (IRDIs) podem ser empregados pelos pediatras e por outros profissionais de saúde da atenção básica em consultas nas unidades básicas e/ou centros de saúde e podem ser úteis para detectar precocemente transtornos psíquicos do desenvolvimento infantil. Os objetivos do estudo são: 1) descrever o perfil epidemiológico dos IRDIs; 2) verificar sua capacidade de predição para transtornos psíquicos na infância; 3) estabelecer indicadores de desenvolvimento psíquico para complementação da ficha de desenvolvimento proposta pelo Ministério da Saúde para o acompanhamento do desenvolvimento de crianças de 0 a 5 anos; 4) verificar sua associação com características clínicas e demográficas.
O estudo utilizará um desenho de corte transversal seguido por estudo longitudinal numa amostra de crianças, nas faixas etárias de 1-4 meses incompletos; 4-8 meses incompletos; 8-12 meses incompletos e 12-18 meses, atendidas na clínica pediátrica nas unidades e/ou centros de saúde em nove cidades brasileiras (totalizando 11 centros). Os IRDIs serão utilizados por pediatras e outros profissionais de saúde da atenção básica treinados durante a consulta clínica regular no período de 18 meses. A análise dos dados da primeira etapa do estudo será composta de uma descrição epidemiológica para estimar a sua associação com variáveis clínicas e epidemiológicas. Após três anos de seguimento, as crianças serão avaliadas para identificação de transtornos psicológicos ou psiquiátricos e verificadas as associações com os IRDIs.


 

 

1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA

A presente pesquisa parte da concepção psicanalítica do desenvolvimento psíquico da criança de 0 a 36 meses. Visa à elaboração de indicadores clínicos para a detecção precoce de transtornos psíquicos do desenvolvimento infantil, com fins preventivos, bem como ao aperfeiçoamento de pediatras, e outros profissionais de saúde da atenção básica, para atuar como agentes dessa detecção e prevenção.

O pressuposto que norteia esta pesquisa é o de que as bases da saúde mental se estabelecem nos primeiros anos de vida e são dependentes das relações corporais, afetivas e simbólicas que se estabelecem entre o bebê e sua mãe (ou substituto). Essas relações promovem a inserção do ser humano na cultura e constroem uma subjetividade, eixo organizador do desenvolvimento em todas as suas vertentes. Falhas nesse processo de constituição da subjetividade ocasionam transtornos psíquicos do desenvolvimento infantil.

Assim, a proposição da presente pesquisa justifica-se:

1. pelo impacto epidemiológico que os transtornos psíquicos de desenvolvimento na infância produzem;

2. pelas dificuldades que apresentam os pediatras e outros profissionais de saúde da atenção básica na detecção desses transtornos;

3. pela evidência de que a detecção precoce produz uma mudança significativa no desfecho clínico da criança;

4. pela insuficiência das escalas atualmente existentes em relação aos aspectos psíquicos do desenvolvimento.

1.1. Impacto epidemiológico

Historicamente, os serviços públicos voltados para os transtornos mentais do desenvolvimento na infância se mostraram inadequados ou inexistentes. Isto se deve, entre outras razões, ao fato de que os parcos recursos do setor da saúde foram utilizados predominantemente para combater as causas da mortalidade e morbidade infantis, como a diarréia, as doenças imunopreveníveis, a desnutrição, etc. O caráter visível, as imagens drásticas e os efeitos imediatos dessas manifestações patológicas induzem a protelar – equivocadamente – a atenção aos transtornos globais do desenvolvimento e aos problemas psíquicos precoces. Com uma evolução mais lenta, mas igualmente insidiosa, esses transtornos acabam provocando estragos equivalentes aos dessas patologias mais espetaculares.

Atualmente, apesar dos poucos estudos epidemiológicos, já existem evidências suficientes que demonstram uma morbidade significativa advinda dos problemas ditos emocionais, dos comportamentais, dos atrasos no desenvolvimento, das psicoses, do retardo mental e da epilepsia (Nikapota, 1991).

A incidência e a prevalência epidemiológicas dos distúrbios do desenvolvimento e dos transtornos mentais na infância são desconhecidas na maioria dos países em desenvolvimento. Um estudo multicêntrico conduzido pela Organização Mundial de Saúde - OMS (Giel e outros, 1981) aponta para uma taxa de 12% a 29% de prevalência de transtornos mentais na infância em países em desenvolvimento. Essa taxa não se mostrou diferente das de outros países. Isso revela que os transtornos mentais na infância não são irrelevantes, mas, sim, menosprezados, deixando um grande número de crianças sem assistência adequada. Outro achado deste estudo é que os profissionais da atenção primária identificam em média apenas 10% a 22% dos casos de transtornos mentais que chegam aos serviços (Giel e outros, 1981). Ou seja, entre 80% e 90% dos problemas de saúde mental infantil são perdidos (não diagnosticados) na atenção básica. Essas duas conclusões do estudo conduzidos pela OMS já apontam para a necessidade de ações que melhorem o funcionamento da atenção básica à saúde da população infantil e capacitem os profissionais dessa área para a detecção e o manejo dos transtornos mentais infantis.

No Brasil, não existem bases de dados confiáveis que possam sustentar estudos epidemiológicos e um planejamento de serviços adequado. As informações do Datasus, base de dados do Sistema Único de Saúde - SUS revelam que, de fato, os profissionais de saúde não sabem diagnosticar adequadamente os transtornos mentais específicos da infância. Observa-se uma melhora na qualidade diagnóstica em serviços universitários, que dedicam maior atenção à formação dos profissionais e à qualidade do atendimento (Assumpção Jr. e Carvalho, 1999).

Além disso, segundo Robert Kohn (citado por Almeida Filho, 1985), somente um estudo no Brasil examina a prevalência dos transtornos mentais na infância. De acordo com esse estudo, 23% das crianças, entre 5 e 14 anos (da amostra de 829 crianças de um bairro de classe média de Salvador) apresentaram algum tipo de transtorno.

Diante dessas razões, é recomendável que os cuidados com o desenvolvimento psíquico sejam pensados como um problema de saúde pública e sua avaliação e seu acompanhamento incorporados pelos programas de assistência materno-infantil já existentes, que assim possibilitariam oferecer atendimento "integral" à saúde da criança.

1.2. A dificuldade do diagnóstico na primeira infância

Durante a primeira infância, as manifestações comportamentais que se operam nas pequenas crianças têm um caráter acentuadamente polimorfo. Assim, uma manifestação motora é ao mesmo tempo neuro-maturativa, psicológico-cognitiva, tem valor trófico-fisiológico, e também é – simultaneamente – expressão emocional e significativa da relação com os outros em geral e com o meio. Dentre todos esses determinantes, a discriminação daquele predominante no momento mesmo da manifestação é algo bastante difícil. Geralmente a interpretação que atribui predominância de um tipo sobre outro depende sobretudo da formação teórica do observador. Por isso, os signos habitualmente legíveis a partir da semiologia médica, criados para as situações nas quais o paciente pode acrescentar a informação verbal, tornam-se confusos nas idades do infans – a criança que ainda não fala - por causa de sua polivalência. Um procedimento comum para fazer frente a essa dificuldade é reduzir essa significação múltipla a um número objetivo, eliminando qualquer consideração acerca da subjetividade.

As regurgitações (sejam por estreitamento de piloro, por estados de ansiedades na relação mãe-filho, por quadros de lactosemia diversos, etc.), as cólicas, as quedas imunológicas no sistema respiratório, os espasmos de soluço, as alterações de sono – para mencionar alguns – são quadros que tipicamente colocam os pediatras numa certa situação de perplexidade diante da evidência de um fator que escapa à leitura puramente objetiva: o fator psíquico. Diferentemente dos outros signos clássicos da semiologia médica, estes não são legíveis nem decifráveis na avaliação do signo mesmo, mas num sistema de relação que requer uma observação distante do quadro e de sua manifestação imediata.

Esse sistema de relação - que inclui a relação mãe-criança e considera muitos desses sintomas como psicofuncionais (Batista Pinto, 2003) - precisa de indicadores específicos que permitam a leitura diferenciada das manifestações psíquicas do bebê, que nele são necessariamente polimorfas.

1.3. A importância da detecção precoce dos problemas de desenvolvimento infantil

Até bem pouco tempo, acreditava-se que o diagnóstico de patologias graves só podia ser estabelecido depois que a criança atingisse dois anos e meio (Crossley, 1997). Mas pesquisas recentes apontam para a possibilidade de detecção aos 18 meses (Baron-Cohen e outros, 1992) e até mesmo mais cedo, aos 4 meses (Laznik, 1999).

Essa tendência de pesquisa e de tratamento tornou-se possível devido à acumulação de uma casuística e de uma experiência clínica significativas, acompanhadas de resultados alentadores. Graças a esse acúmulo de experiência, acompanhado de uma produção teórica vigorosamente acelerada nos últimos vinte anos, muitos psicanalistas puderam refinar sua escuta e rastrear, nos relatos da história clínica trazida pelos pais, sinais precoces das patologias já instaladas, sinais que não haviam sido lidos como indicadores do que viria a seguir, mas que poderiam ser, a posteriori, assim interpretados.

Diante da experiência agora acumulada, adquirem especial relevância as pesquisas que possam vir a confirmar o valor preditivo de sinais precoces de risco para o desenvolvimento infantil.

1.4. Exame das escalas de avaliação do desenvolvimento infantil mais usadas no Brasil

A maioria das escalas é descritiva, classificatória e busca medir principalmente comportamentos. As variáveis articuladas com a constituição da subjetividade aparecem pouco ou não aparecem, são excluídas ou negligenciadas.

Apresentam-se, a seguir, algumas das escalas mais usadas no Brasil:

1. Gesell Developmental Schedules

Gesell & Amatruda (1945) consideraram que comportamento seria o termo adequado para todas as reações de uma criança, fossem reflexas, voluntárias, espontâneas ou aprendidas, e que o desenvolvimento pode ser revelado pelo modo da criança comportar-se. A Gesell Developmental Schedules (Gesell & Amatruda, 1945), em nosso meio denominada Escala de Gesell, e que foi por durante muitas décadas a escala de desenvolvimento mais usada no Brasil, é um extenso e detalhado exame do desenvolvimento do comportamento da criança de 0 a 5 anos, que avalia quatro aspectos: motor, considerando os movimentos corporais amplos, as coordenações motoras finas, as reações posturais e a forma de manejar os objetos; adaptativo, considerando a coordenação dos movimentos oculares e manuais, a habilidade para utilizar a motricidade na solução de problemas práticos e na realização de novas adaptações; linguagem, incluindo todas as formas de comunicação como, os gestos, os movimentos posturais, as vocalizações, as palavras ou as frases, assim como a imitação e a compreensão do que outras pessoas expressam; pessoal-social, considerando os cuidados pessoais, o jogo e a adaptação às situações sociais. Esta escala relaciona a idade de desenvolvimento obtida pela criança na avaliação com a idade cronológica, propondo uma análise dos resultados individuais em termos de um Quociente de Desenvolvimento (QD).

Diversos autores realizaram estudos e análises sobre a Escala de Gesell:

Em sua análise das diferentes abordagens do desenvolvimento da criança na primeira infância, Gardner (1964) salientou que, como essa escala baseia-se nos resultados da média das crianças para cada idade, fornecendo poucas indicações sobre o que seria certo ou errado, saudável ou deficiente em cada comportamento, não possibilitaria uma avaliação mais qualitativa, com indicações sobre como estimular uma determinada criança.

Van Kolck (1974) destacou que, como instrumento de medida, essa mesma escala pode ser considerada pouco precisa, pois seus resultados são expressos em um Quociente de Desenvolvimento, o QD, utilizado para a previsão do quociente intelectual, com baixa possibilidade preditiva, principalmente no primeiro ano de vida.

Brooks & Weinraub (1977) fizeram outras críticas à Escala de Gesell, apontando que esta seria considerada, menos padronizada e mais subjetiva do que outros testes psicológicos pois: nunca teria sido referida pelos autores qualquer análise estatística de sua precisão e validade; alguns itens da escala parecem ter sido alocados arbitrariamente; a pesquisa teria sido realizada com uma única amostra de tamanho restrito (107 crianças), selecionada de uma população homogênea de meninos e meninas, brancos, de classe média.

Honzik (1977) destacou ainda, a abordagem predominantemente neuropediatrica desta escala, e o fato dos autores não terem fornecido indicações de maior zelo em sua padronização e validação.

Além dos aspectos acima apontados, Batista Pinto e colaboradores (1997) observou que a Escala de Gesell é um pioneiro e cuidadoso catálogo do comportamento da criança de 1 a 42 meses, fornecendo normas de desenvolvimento para cada idade, que foi proposta para uso clínico, implicando em uma aplicação padronizada, a ser realizada por psicólogo treinado na avaliação do desenvolvimento do comportamento infantil. Esta característica, somando-se ao fato de ser uma escala extensa, com grande número de itens por idade, limita muito a sua aplicação.

2. Denver Development Screening Test - DDST

Elaborado por Frankenburg & Doods (1967) o DDST é um método simples para a avaliação de crianças na faixa etária de 1 mês a 5 anos de idade, que visa a detecção de atrasos no desenvolvimento infantil, abrangendo as seguintes funções: coordenação motora ampla, linguagem, coordenação motora fina e adaptação pessoal-social. O Teste de Denver, a partir da avaliação de 1.036 crianças, presumivelmente normais, com idades de 2 semanas foi originalmente padronizado com crianças provenientes de famílias que apresentavam as características ocupacionais e étnicas da população da cidade de Denver (Colorado, E.U.A.), considerando 3 comportamentos por idade.

Em uma revisão crítica Brooks & Weinraub (1977) apontaram que o DDST não teria sido formulado para avaliar todos os aspectos do desenvolvimento mental na infância, mas para detectar a subnormalidade mental o mais cedo possível na vida da criança.

Batista Pinto e colaboradores (1997) em sua análise dos principais instrumentos de avaliação do desenvolvimento infantil, referiu-se ao DDST como uma escala abreviada, cuja principal qualidade parece ser a possibilidade de sua utilização em uma triagem rápida das crianças, possibilitando, em caso de qualquer suspeita de distúrbio do desenvolvimento, o encaminhamento para uma avaliação mais detalhada. Acrescentou ainda que, por sua finalidade, esse teste tem-se mostrado útil para ser usado em ambulatórios, creches, postos de saúde ou outras instituições, que atendam grande número de crianças, muitas delas provenientes de meios desfavorecidos, e sem um acompanhamento adequado do seu desenvolvimento. Por outro lado, sendo uma escala abreviada, o DDST deve ser adotado principalmente para a triagem e detecção dos distúrbios do desenvolvimento, e não propriamente na avaliação diagnóstica da criança. Outra contribuição importante desse teste é a sua apresentação gráfica, que além de servir como folha de respostas, permite ao examinador situar visualmente os resultados de cada comportamento observado, com relação às normas de idades, construindo portanto um perfil reduzido, do desenvolvimento do comportamento da criança. Mas, como esse teste tem os dados relativos ao primeiro ano de vida em intervalos variáveis, sua utilização fica ainda mais restrita.

3. The Bayley Scales of Infant Development – Second Edition – BSID-II

Publicado por Bayley (1993), o BSID (no Brasil chamado por Teste de Bayley) uma revisão da The Bayley Scales of Infant Development (BSID; Bayley, 1969), é um teste psicológico para a avaliação do desenvolvimento infantil de 1 a 42 meses, organizado em três partes: a Escala Mental, a Escala Motora e o Registro do Comportamento Infantil. A Escala Mental, cujos resultados seriam expressos pelo índice de desenvolvimento mental (MDI), avalia principalmente: o desenvolvimento perceptivo, a resolução de problemas, o conceito de número, a linguagem e o desenvolvimento pessoal-social; a Escala Motora avalia prioritariamente: a qualidade dos movimentos, e a integração sensorial e perceptivo-motora; e o Registro do Comportamento Infantil. (IBR) avalia: a natureza das orientações sociais e objetivas da criança frente ao seu ambiente. A padronização inclui ampla pesquisa realizada nos E.U.A.

Brooks & Weinraub (1977), referiram que o BSID, teria sido a escala melhor pesquisada de sua época, tendo como maior interesse possibilitar uma avaliação comparativa das habilidades da criança.

Honzik (1977) referiu que esse teste teria sido formulado como um instrumento de pesquisa, e portanto, teria havido grande cuidado nas questões relacionadas à sua construção, amostra e padronização, resultando em validade e consistência interna satisfatórias.

Batista Pinto e colaboradores (1997) destacou que o BSID ofereceu importante contribuição no campo de estudo do desenvolvimento do comportamento infantil, principalmente pelas qualidades e recursos que esse teste psicológico oferece para a pesquisa com crianças nos primeiros meses de vida. Apontou que o referido teste teve uma análise estatística acurada, sendo que, para a sua padronização, foi avaliado um grande número de crianças norte-americanas, de 2 a 30 meses, sendo os resultados organizados mensalmente nas idades de 2 a 6 meses, bimensalmente de 6 a 12 meses, e avaliando um mínimo de 83 crianças em cada idade. Porém, como se trata de um teste psicológico, com certa complexidade, torna-se necessário um grande preparo do examinador, e seu uso é restrito a psicólogos. O BSID tem sido amplamente usado em pesquisas sobre o desenvolvimento psicológico da criança em todo o mundo.

4. Classificação diagnóstica 0-3

Esta classificação diagnóstica propõe-se a apresentar de maneira sistematizada os transtornos psicopatológicos da criança até o terceiro ano de vida. Ela classifica modelos emocionais e comportamentais que representam diferenças significativas em relação ao desenvolvimento normal. A classificação 0-3 responde a diversos objetivos: permite a sistematização das observações clínicas; contribui para uma melhor avaliação na direção das intervenções terapêuticas e numa posterior verificação de resultados; viabiliza a utilização de uma linguagem comum aos pesquisadores além de constituir-se num modelo inicial, aberto a reformulações posteriores.

A classificação 0-3 se apresenta dividida em cinco eixos: o diagnóstico primário e a classificação de problemas da relação; afecções médicas e problemas do desenvolvimento; os fatores de estresse emocional e por fim o nível funcional do desenvolvimento emocional.

No entanto, a utilização da classificação diagnóstica 0-3 limita-se a profissionais da área de saúde mental, por se tratar de uma complexa classificação que propõe discriminações sutis entre os quadros psicopatológicos.

5. Ficha de Avaliação do Desenvolvimento do Ministério da Saúde

No início dos anos 80, quando o Ministério da Saúde propôs elaborar as normas de atendimento à criança de zero a cinco anos, nas quais se incluía o Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, foi necessária a construção de uma ficha simplificada para a monitoração do desenvolvimento. O motivo era que as fichas existentes e usadas por especialistas ou pediatras eram extensas e de certa forma ainda complexas para os serviços básicos de saúde.

Um grupo de especialistas encarregou-se de elaborar uma ficha pequena, de uso simplificado, mas que ao mesmo tempo permitisse a "suspeita" de problemas no desenvolvimento psicomotor da criança. Para a elaboração da ficha optou-se por três áreas dos comportamentos - grosso motor, psicomotor e adaptativo ou social - e foram tomadas como referência as escalas comumente mais usadas, como as escalas Denver, Gesell e Mary Sheridan. (Ministério da Saúde, 1984)

4. Escala de Desenvolvimento do Comportamento da Crianca – EDC

Formulada por Batista Pinto, Vilanova & Vieira (1997) a EDC é um instrumento nacional, estruturado para ser utilizado em programas de diagnóstico e intervenção nos distúrbios de desenvolvimento, bem como na prevenção e detecção destes. Considera o comportamento tal como definido por Vieira (1974), em sua análise etimológica, referindo às ações, que se manifestariam no movimento e, além da aparência, desvelariam a realidade de um ser.

A EDC foi estruturada com procedimentos científicos atualizados, padronização estabelecida através de pesquisa com crianças de ambos os sexos, de nosso meio, incluindo tratamento estatístico dos dados. A amostra da população estudada foi selecionada na cidade de São Paulo, considerando os critérios de risco, tais como os relativos às condições socio-econômicas-culturais da família e à história de vida da criança.

Considera os comportamentos mais significativos para a avaliação do desenvolvimento do comportamento da criança de 1 a 12 meses de vida, fornecendo uma indicação do ritmo de desenvolvimento do comportamento, para o sexo masculino e para o feminino separadamente e, uma avaliação qualitativa do desenvolvimento do comportamento motor e do comportamento psicológico da criança. Na avaliação da criança considera como referenciais os eixos somáticos, a estimulação, e as funções que importam na interação sócio-cultural, a realizando a análise do desenvolvimento do comportamento motor e do comportamento atividade a partir das probabilidades de ocorrência e dos tipos de ocorrência.

A forma aplicação é relativamente simples e a avaliação imediata, dispondo de descrição detalhada dos comportamentos a serem observados e critérios de acerto e erro bem especificados. Utiliza material fácil de reproduzir e pouco oneroso. Pode ser utilizada por profissionais de diferente formação, não se propondo como um teste psicológico.

A EDC tem sido utilizada em diversas pesquisas no Brasil e na França, sendo um interessante e moderno instrumento para a avaliação do desenvolvimento do comportamento da criança no primeiro ano de vida Suas relevantes contribuições à pesquisa na àrea incluem: a distinção do desenvolvimento entre os sexos; a padronização e o tratamento estatístico dos dados e a forma gráfica da apresentação da escala que facilita o registro e a visualização dos resultados, permitindo uma avaliação qualitativa.

Avaliação crítica das escalas

A consulta que realizou-se à literatura especializada sobre os instrumentos para a avaliação do desenvolvimento do comportamento da criança, gerou muitas insatisfações pois, apesar de suas diversas qualidades, esses instrumentos também apresentam muitas restrições, que podem ser assim resumidas: quanto à sua forma de avaliação resultar em um valor quantitativo, o quociente de desenvolvimento (QD), como na Escala de Gesell (Gesell & Amatruda, 1945); quanto à relação dos comportamentos estudados, ter critérios inadequados ou não especificados, como na Escala de Gesell (Gesell & Amatruda, 1945) e no Teste de Denver (Frankenburg & Doods, 1967); quanto à metodologia utilizada na padronização, incluindo o tratamento dos dados, como na Escala de Gesell (Gesell & Amatruda, 1945); quanto às variáveis do sujeito adotadas, não considerarem o sexo, como na Escala de Gesell Gesell & Amatruda (1945), no Teste de Denver (Frankenburg & Doods, 1967) e no Teste de Bayley (Bayley, 1993); ainda, quanto às variáveis do sujeito adotadas, implicarem na subdivisão dos dados em intervalos de idade variáveis, ou muito restritos como Escala de Gesell (Gesell & Amatruda, 1945), no Teste de Denver (Frankenburg & Doods, 1967) e no Teste de Bayley (Bayley, 1993); quanto à sua aplicação ser restrita a psicologos, como na Escala de Gesell (Gesell & Amatruda, 1945) e no Teste de Bayley (Bayley, 1993).

Além disso, a maior parte das escalas parte do pressuposto de que a criança pode ser avaliada em comportamentos e/ou habilidades sem relação entre si. Essas escalas, além de darem mais ênfase para o que ocorre com a criança, deixam para o segundo plano o adulto ou cuidador. Com exceção da 0-3, as demais escalas não partem de uma concepção da criança como parte de um mundo essencialmente simbólico que requer uma estrutura psíquica para organizar todas as suas funções, como a teoria e a clínica psicanalítica nos permitem pensar após tantos anos de investigação do psiquismo humano.

Desta forma, não existe um instrumento que seja de fácil aplicação e que possa verificar como essa estrutura psíquica está se constituindo, o que permitiria interrelacionar funções e habilidades a partir das quais a criança dá sentido ao mundo e não apenas verificar comportamentos resultantes de habilidades geneticamente programadas.

Na medida em que essa estrutura se funda a partir da mãe ou do cuidador colocado em certa posição nos primeiros anos de vida, é essencial avaliar como se dá o estabelecimento desse laço entre mãe e bebê.

1.5. A contribuição da presente pesquisa

A partir do exposto, pode-se perceber a importância da criação de instrumentos que, construídos a partir da clínica psicanalítica, permitam a identificação dos sinais precoces de risco para o desenvolvimento. Assim, espera-se, a partir desta pesquisa, converter esses indicadores em instrumento para uso diagnóstico-epidemiológico e sobretudo terapêutico, associando-o a um plano de prevenção de distúrbios na infância. Pretende-se ainda obter uma metodologia de formação de pediatras como agentes de prevenção e detecção de sinais precoces de risco para o desenvolvimento infantil.

 

2. INDICADORES CLÍNICOS DE RISCO

Para a concretização desta pesquisa, tornou-se necessária a construção de um instrumento baseado em uma fundamentação teórica, em uma consulta a experts e em dois estudos-piloto realizados previamente à proposição do presente estudo.

2.1. Fundamentação teórica

Para estabelecer os indicadores de risco para o desenvolvimento psíquico de uma criança é necessário situar de modo claro o conceito de desenvolvimento que está sendo tomado como referência. Quando se adotam indicadores por área funcional (psicomotora, perceptiva, cognitiva, social, etc), a resultante é uma concepção fragmentadora. Especialmente no trabalho com bebês e crianças pequenas, medições por funções supostamente autônomas ocultam as formações sintomáticas complexas próprias dos momentos precoces da vida. Os pediatras em geral têm se guiado por indicadores neuropsicomotores, os quais, tomados separadamente, ou mesmo em conjunto, têm se mostrado fracamente indicativos de dificuldades propriamente psíquicas incidentes no desenvolvimento em geral. Tais sinais têm-se mostrado também pouco indicativos de alterações mentais derivadas de problemas de desenvolvimento.

Dispor de aparelho perceptivo que funcione bem, ter uma evolução postural psicomotora adequada ou ter uma mãe carinhosa que brinca com ela, nenhuma dessas coisas, isoladamente, determina que uma criança possa evoluir psiquicamente de um modo adequado ou não.

Como já foi dito anteriormente, a perspectiva de desenvolvimento na qual se baseia a psicanálise parte do princípio de que a subjetividade é um aspecto central e organizador do desenvolvimento em todas as suas vertentes. Essa subjetividade, por sua vez, é construída pela inserção da criança na linguagem e na cultura. O que caracteriza o bebê humano é o fato de que seus instintos pré-formados são ressignificados por seu meio ambiente, o que o distancia do funcionamento animal em sua dimensão etológica. Nessa perspectiva, dá-se a possibilidade de uma abertura para a linguagem, que vai marcar e organizar as funções orgânicas, anatômicas, musculares, neurofisiológicas da criança, a partir do laço que ela estabelece com um outro humano, geralmente a mãe ou o cuidador.

Esse circuito é chamado de pulsional porque organiza os ritmos de satisfação e de relação do bebê com seu corpo e com o corpo do outro, entendidos aqui em uma dimensão erógena e não biológica. O ritmo do desenvolvimento vai ser então regulado pelo desejo deste outro humano - Outro, com maiúscula, para denominar aquele que está em posição de exercício dessa função de sustentar e orientar a evolução da criança.

O ordenamento da linguagem – desde que personalizado por um adulto desejante – é o eixo que move, organiza, interfere e configura as linhas gerais do desenvolvimento. Portanto, há uma estrutura simbólica que organiza o processo de desenvolvimento, de modo a permitir o surgimento de um sujeito. Esse surgimento depende, então, das significações que se colocam em jogo no cuidado do bebê.

Só será possível dizer que um bebê está construindo uma subjetividade a partir de certas manifestações que possam ser identificadas como respostas do sujeito, ou seja, singulares, próprias daquela criança em particular. Exemplificando, podemos dizer que uma criança autista pôde adquirir a fala por ter adquirido capacidades fono-articulatórias compatíveis com sua idade, mas pode ser que ela não esteja apta a responder como sujeito, ou seja, que ela não utilize essa fala para produzir um laço próprio, significativo e desejante com o Outro. Da mesma forma, uma criança com síndrome de Down, que apresenta dificuldades instrumentais relativas à motricidade ou à cognição impostas pela síndrome, pode ou não apresentar sinais de subjetivação independentemente de tais dificuldades instrumentais.

As atividades básicas que constituem a vida de um bebê em seus primeiros meses, tais como dormir, acordar, mamar, olhar ou defecar dependem não somente do puramente orgânico, mas também das marcas simbólicas efetuadas por seus cuidadores, primeiros agentes e transmissores dessas marcas – seus pais. Tais marcas, ao serem impressas sobre o equipamento neuroanatômico do bebê, colocam uma referência fundamental para o seu funcionamento1. Por isso, trata-se de investigar o desenvolvimento da criança de modo articulado à constituição psíquica.

Para que se instale no bebê esse circuito de satisfação que o enlaça com o Outro e permite o seu desenvolvimento, a mãe precisará sustentar certas funções:

- Estabelecer a demanda da criança: as primeiras reações involuntárias que um bebê apresenta ao nascer, tais como o choro, precisam ser entendidas pela mãe como um pedido que a criança dirige a ela e que a mãe se coloca em posição de responder. Isto inicialmente implica uma interpretação em que a mãe usa a linguagem, ‘traduz’ em palavras as ações da criança e "traduz" em ações suas próprias palavras.

- Supor um sujeito: Trata-se aí de uma antecipação, pois o bebê ainda não está constituído como sujeito, mas tal constituição depende justamente de que ele seja inicialmente suposto ou antecipado. É a partir dessa suposição, por exemplo, que o grito do bebê poderá ser tomado como um apelo e assim interpretado, abrindo para ele a possibilidade de, em sua emissão seguinte, já estar efetivamente marcado por uma significação de apelo.

- Alternar presença-ausência: implica que a mãe ou o cuidador não responda ao bebê apenas com presença ou apenas com ausência, mas que produza ali uma alternância, não apenas física, mas sobretudo simbólica. Para que um bebê se torne um ser desejante (o que equivale a ser autônomo e singular), é necessário que ele possa ter uma experiência de falta. Mas não uma falta qualquer – meramente física, por exemplo –, mas de uma falta que possa ser falada. É por isso que, para o bebê se tornar um ser de linguagem, será necessário que as inscrições psíquicas se ordenem de modo descontínuo, alternado, e é a alternância presença-ausência oferecida pelo agente materno que poderá produzir essa descontinuidade.

- Instalação da função paterna: Quando essa função se instala, a criança renuncia às satisfações imediatas que antes advinham da relação com o próprio corpo e com o corpo da mãe ou de seu cuidador. Para que a função paterna opere, é preciso que a mãe situe a lei como uma referência a um terceiro em seu laço com a criança, não fazendo desta criança um objeto que se presta unicamente à sua satisfação. É graças à ação da função paterna que uma criança poderá distanciar-se do outro materno e utilizar então a linguagem em sua função simbólica. Ao mesmo tempo, isso a empurra na direção de procurar novas formas de satisfação.

Esses diferentes eixos – estabelecimento da demanda, suposição de sujeito, alternância de presença-ausência e função paterna – não comparecem separadamente no decorrer do desenvolvimento, mas se entrelaçam nos cuidados que a mãe dirige à criança e também nas produções que a criança realiza, dando testemunho dos efeitos de inscrição de tais marcas. Não aparecem, então, como funções separadas ou autônomas, mas fazendo parte e orientando as funções, tanto físicas como psicológicas.

2.2. Consulta a experts e revisão bibliográfica

A instalação da subjetividade só pode ser verificada a partir dos efeitos indiretos que essa instalação determina. Assim, a leitura dessa instalação na criança apóia-se em sinais fenomênicos que, articulados em uma lógica lingüístico-simbólica, permitem supor a presença de uma subjetividade. Esses sinais irão compor os indicadores, a partir dos quais propomos investigar como está ocorrendo a constituição psíquica de modo articulado ao desenvolvimento da criança.

Segundo o conhecimento teórico-clínico já construído pela psicanálise sobre as diferentes operações psíquicas que se estabelecem na primeira infância, a partir do que entra em jogo no laço entre mãe e filho, destacaram-se observações significativas dos diferentes tempos tanto do circuito pulsional quanto da inscrição simbólica, para determinar o que seria esperado em cada período da constituição da subjetividade.

Assim, constituiu-se um grupo de experts, que recolheu, dentre essas observações significativas, aqueles indicadores já comumente utilizados no cotidiano da clínica psicanalítica com crianças e bebês e que apresentam, por sua ocorrência freqüente, uma plausibilidade clínica, relativa simplicidade de leitura, operacionalidade e transmissibilidade clínica, configurando assim o conjunto de índices cuja ausência poderá apontar para a existência de problemas de desenvolvimento.

O grupo de experts constituído elaborou também o presente projeto de pesquisa e deverá ainda encarregar-se de sua realização. Será doravante denominado GNP. – Grupo Nacional de Pesquisa.

2.3. Estudo-piloto

Os estudos-piloto relativos à Pesquisa Multicêntrica de Indicadores Clínicos para a Detecção Precoce de Riscos no Desenvolvimento Infantil foram realizados nos seguintes centros:

- São Paulo, no Centro de Saúde Samuel Pessoa, no período de 11 de junho a 13 de julho de 2001;

- Brasília, no ambulatório de pediatria do Hospital Universitário de Brasília – HUB – DF, nos períodos de 6 de agosto a 14 de setembro de 2001 e de 22 de novembro a 22 de dezembro de 2001.

Os estudos-piloto tiveram como objetivos: 1) verificar a confiabilidade dos indicadores; 2) avaliar o programa de capacitação dos pediatras; 3) dar as bases para a construção do protocolo do estudo multicêntrico.

Em São Paulo, o estudo-piloto foi realizado com todas as crianças da faixa etária de 0 a 18 meses que procuraram o centro de saúde no período mencionado. Já em Brasília, em função dos resultados epidemiológicos e estatísticos do piloto I, a amostra foi redefinida e se aplicaram então os protocolos apenas nas crianças atendidas no ambulatório de risco do Hospital Universitário: prematuras, filhos de mães adolescentes e que apresentavam alguma patologia orgânica.

Apresenta-se o instrumento Indicadores de Risco para o Desenvolvimento Infantil (IRDI) no anexo 1.

Construiu-se também um adendo ao protocolo, que deverá acompanhá-lo sempre, com orientação aos pediatras de como aplicá-lo e informações básicas sobre cada indicador importantes para a correta observação e entendimento sobre eles. Essas instruções encontram-se no anexo 2.

2.4 Primeira e segunda etapas da pesquisa

2.4.1. Desenvolvimento da metodologia de capacitação

Após a realização dos estudos-piloto, foram elaborados pelo Grupo de Experts, os materiais e a estrutura necessários para a capacitação das equipes clínicas dos serviços/hospitais: apostila teórica, datashow e estrutura da capacitação em duplas de coordenadores, um local e outro externo/de fora. Os próprios estudos-piloto apontaram a necessidade da realização de um vídeo instrucional para a capacitação das equipes clínicas.Foram realizados dois vídeos: o vídeo instrucional contendo os 31 indicadores e um vídeo com seleção de consultas clínicas para ser usado como teste no processo de capacitação.

Em paralelo, a consultoria estatística e metodológica, através do Dr. Sérgio Baxter Andreoli, elaborou um Guia de Procedimento dirigido aos coordenadores estaduais e aos monitores. Este guia contém todos os passos metodológicos para a coleta dos dados, entrada aleatória das crianças, constituição da amostra, instrumentos e procedimentos de acompanhamento.

2.4.2. realização das capacitações das equipes clínicas dos serviços

As capacitações iniciaram-se em setembro/2002 e se estenderam até março/2003. A capacitação da equipe de médicos dos serviços é a etapa que iniciou a pesquisa.

Foram realizadas capacitações em todos os serviços. Foram capacitados 92 médicos e estiveram presentes 45 monitores e mais 3 profissionais da área de psicologia.

Conforme pôde ser observado nos relatórios das capacitações entregues à Coordenação Nacional, todas elas ocorreram conforme a metodologia pré-estabelecida, conferindo uniformidade ao conjunto. Os vídeos utilizados foram fundamentais, facilitaram o processo de aprendizagem do conteúdo teórico e a apreensão dos indicadores por parte dos pediatras e médicos. A fita de vídeo auxiliar também cumpriu satisfatoriamente a sua função, fornecendo subsídios para a avaliação do processo de transmissão oferecido, além de propiciar um rico momento de troca de informações e de aprofundamento teórico.

2.4.3. Re-capacitação das equipes clínicas dos serviços

Após seis meses do inicio da pesquisa é necessário fazer a re-capacitação dos médicos com os objetivos de relançar a proposta aos médicos e re-direcionar possíveis desvios.

Após seis meses do início da pesquisa, foram realizadas as re-capacitações em todos os centros da Pesquisa com os objetivos de relançar a proposta aos médicos e re-direcionar possíveis desvios.

2.4.4. Elaboração do Desfecho clínico

Durante o ano de 2004, o grupo nacional de pesquisa reuniu-se duas vezes para preparar o desfecho clínico da pesquisa. Foram construídos os roteiros das duas avaliações, uma psicanalítica e outra psiquiátrica, pelas quais a amostra de 308 será submetida visando a obtenção da relação entre os indicadores e o quadro clínico das crianças aos três anos de idade.

Também foram estruturados os treinamentos para as duas equipes de avaliadores, a de psicanalistas e a de psiquiatras. O treinamento dos psiquiatras foi realizado no final de 2004 e o dos psicanalistas está previsto para o início de 2005.

2.4.5. Análise descritiva e resultados das duas primeiras etapas da pesquisa

O andamento da pesquisa nos centros brasileiros ocorreu conforme o previsto em 2004 e a primeira fase de coleta de dados, ou seja, o preenchimento do protocolo com os indicadores clínicos das crianças, de zero a 18 meses de idade, foi finalizado em janeiro de 2005, obtendo-se, conforme a tabela 1, o total de 764 crianças na pesquisa.

 

 

A coleta de dados foi finalizada em todos os centros no início de 2005, e as avaliações diagnósticas deverão ser iniciadas em abril de 2005. As amostras de crianças que serão submetidas ao diagnóstico foram definidas a partir do critério de dois indicadores ausentes em quaisquer faixas.

A base dados utilizada para esta análise (SDC e IRDI.) foi gerada a partir da composição das bases provenientes dos 13 serviços de atendimento a crianças participantes do estudo. Conforme a tabela 1 abaixo, entraram no estudo 764 crianças e, ao longo dos dezoito meses de seguimento, houve uma perda de 21% da amostra, o que está de acordo com os percentuais de estudos longitudinais.

A base de dados contendo os dados demográficos e de características da mãe e da criança (SDC.sav) foi mesclada com a base contendo as avaliações do conjunto mãe-criança ao longo dos 18 meses iniciais de acompanhamento feitas com o IRDI (IRDI.sav).

A longo deste período foram avaliadas 308 crianças classificadas em caso ou não caso segundo o critério de ter 2 ou mais indicadores de desenvolvimento ausentes nas avaliações feitas no período. A descrição das características desta amostra é apresentada na tabela 2 abaixo.

 

 

A distribuição da amostra entre os serviços foi irregular e o critério de identificação de caso bastante abrangente, isto porque mostrou mais de 50% das crianças nesta situação.

A análise de cada um dos indicadores mostrou questões com uma freqüência alta de crianças apresentando ausências (acima de 10%), tais como as questões 6, 7, 8, 12, 13, 18, 19, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 29, 30 e 31. No geral, a concentração maior de crianças com indicadores ausentes está entre os considerados como caso, entretanto, algumas consideradas como não casos, segundo os critérios adotados neste estudo, mostraram ausências em algumas questões, as que chamaram mais a atenção pela maior freqüência foram as 6, 18, 19, 29 e 31.

As características abaixo apresentadas, na tabela 3, mostram uma amostra de condições de gestação e nascimento normais, ou seja, Número de pré-natais suficiente, crianças com idades gestacionais e peso ao nascer adequados. Embora apresentando perdas de informação importante, podemos considerar que tanto o tempo de amamentação exclusiva como o de desmame estão dentro de parâmetros adequados. As Mães são jovens e com um grau de escolaridade elevado para os padrões nacionais.

 

 

A não existência de diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos estudados quanto as suas características de gestação e perinatais colocamos na situação favorável na qual as possíveis conseqüências da ausência de indicadores no desenvolvimento da criança poderão ser avaliadas mediante ao controle apenas de variáveis que os diferencie no seguimento.

2.5. Concepção da pesquisa sobre o desfecho clínico

Pode-se afirmar que o desfecho clínico da presente pesquisa coincide com as categorias psicopatológicas descritas atualmente no DSM – IV, manual editado pela Associação Americana de Psiquiatria (1994). No entanto, não seria possível utilizá-lo, tendo em vista as diferenças teórico-conceituais que nos distanciam dele. Assim, a concepção a respeito do que sejam distúrbios globais de desenvolvimento será extraída daquela em que se apóia a Classificação Diagnóstica de Saúde Mental e Transtornos de Desenvolvimento do Bebê e da Criança Pequena "Zero a Três", do Centro Nacional para Bebês, Crianças e Famílias, de Arlington, EUA.

O GNP pretende, porém, construir um novo desfecho clínico a partir da classificação diagnóstica 0-3 durante a realização da pesquisa, detalhando, precisando e ampliando a noção de Distúrbios Globais do Desenvolvimento a partir do modelo psicanalítico adotado.

 

3. OBJETIVOS

Gerais:

- Verificar a capacidade de predição dos indicadores clínicos de risco para distúrbios globais de desenvolvimento infantil.

Específicos:

- Capacitar médicos da rede pública para a identificação dos indicadores clínicos de risco para distúrbios de desenvolvimento infantil;

- Descrever o perfil epidemiológico dos usuários da rede pública de atenção à criança em relação aos indicadores clínicos de risco para distúrbios de desenvolvimento infantil;

- Verificar a associação dos indicadores clínicos de risco para distúrbios de desenvolvimento infantil com as características clínicas de crianças atendidas na rede pública;

- Selecionar indicadores de desenvolvimento psíquico para serem incluídos na ficha de acompanhamento do Desenvolvimento de Crianças de 0 a 5 anos proposta pelo Ministério da Saúde.

 

4. METODOLOGIA

4.1. Desenho da pesquisa

Estudo de corte transversal seguido de um estudo longitudinal.

4.2. Área estudada

O estudo está sendo desenvolvido em serviços de saúde públicos, distribuídos em nove capitais brasileiras: São Paulo, Rio de Janeiro, Curitiba, Porto Alegre, Brasília, Recife, Salvador, Belém do Pará e Fortaleza. Tais centros foram escolhidos para garantir uma boa representatividade dos centros urbanos das diferentes regiões do país.

4.3. Amostra

A amostra foi composta por crianças nas faixas etárias de 0 a 4 meses incompletos; 4 a 8 meses incompletos; 8 a 12 meses incompletos; 12 a 18 meses, atendidas na clínica pediátrica de serviços públicos de saúde. Na primeira fase do estudo foi sendo selecionada uma amostra representativa de crianças em cada um dos extratos compostos pelas faixas etárias. Na segunda fase do estudo, cada uma das crianças selecionadas foi acompanhada até completarem 18 meses, quanto então compuseram uma sub-amostra baseada na presença ou não de problemas nos IRDIs. Esta é composta de todas as crianças que apresentarem problemas até um máximo de 500 e 500 sorteadas entre aquelas que não apresentarem qualquer problema em todos os IRDIs. Essa sub-amostra é composta por 308 crianças que estão sendo acompanhadas até completarem 3 anos de idade.

O cálculo da amostra inicial foi baseado em dados do estudo-piloto realizado em dois centros (São Paulo e Brasília) e do levantamento do número de atendimentos por mês em cada serviço envolvido no estudo. O estudo-piloto mostrou prevalências baixas (variavam de 0% a 34%) de problemas apresentados nos IRDIs em todas as faixas etárias. Considerando que este envolveu um número não representativo dos atendimentos realizados, adotamos a prevalência de 20% como referência para o cálculo da amostra.

Para a definição do número total de crianças atendidas durante um mês utilizou-se um levantamento prévio realizado em alguns dos serviços envolvidos que teve como objetivo estimar a proporção de crianças atendidas por faixa etária. Na Tabela 4 é possível observar os resultados desse levantamento em cada serviço e a estimativa para os dois serviços cujos números não obtivemos (estimativa feita a partir da média de atendimentos nos serviços, retirado o serviço do Butantã). A estimativa para o total de atendimentos por mês foi de aproximadamente 3492 crianças.

 

 

Para a primeira fase do estudo o número necessário é de 683 crianças. Esse cálculo da amostra foi baseado nos seguintes parâmetros: prevalência esperada para o IRDI - 20%; precisão absoluta - 3% (indica o quanto a estimativa deve se distanciar da verdadeira proporção); nível de significância - 5%.

Após a realização da primeira fase do estudo, a amostra obtida foi a de 764 crianças. Conforme tabela 1, acima.

Para a segunda fase do estudo o número necessário estipulado foi de 308 crianças, das quais 161 deverão apresentaram problemas no IRDI (foram acompanhadas ao longo dos 18 meses e apresentaram dois indicadores diferentes ausentes) e 147, não.

4.4. Instrumento:

Está sendo utilizado o IRDI. As crianças estão sendo avaliadas por pediatras treinados previamente para fazer uso do IRDI durante a consulta clínica regular no período de 18 meses. Cada um dos indicadores é preenchido para a faixa atual de idade da criança e também para a faixa anterior, e são pontuados como presentes, ausentes ou não verificados.

Variáveis clínicas da criança: Apgar aos 5 minutos, idade gestacional, peso ao nascer, sexo, aleitamento materno, queixa principal durante a consulta, diagnóstico clínico. Variáveis clínicas da mãe: idade, escolaridade, quantos partos e pré-natais. Variáveis demográficas: data de nascimento, posição na família, data da observação, acompanhante. Variáveis de seguimento: história clínica, psicodiagnóstico e diagnóstico psiquiátrico e psicanalítico após três anos de seguimento feitos por meio de exame clínico.

4.5. Procedimentos:

Cada um dos serviços conta com pediatras treinados na observação da relação mãe-criança e no preenchimento do IRDI. Setenta por cento das crianças agrupadas por faixa etária são sorteadas a partir de uma lista de inscrições no programa de puericultura dos serviços de saúde. As observações são feitas em cada uma das crianças nas consultas regulares até a idade de 18 meses, ocasião em que terão preenchido os respectivos indicadores para a faixa etária atual e a imediatamente anterior nos casos pertencentes ao estudo transversal.

Após 18 meses, todas as crianças com algum indicador ausente e 30% das que apresentaram todos os indicadores presentes serão contadas semestralmente durante três anos e avaliadas anualmente por meio de um exame clínico nos aspectos do desenvolvimento psicológico, de transtornos psiquiátricos e por meio de diagnóstico psicanalítico. Todas essas avaliações serão realizadas por consultores ad hoc, especialistas nessas avaliações.

4.6. Análise dos dados:

A análise estatística dos dados será feita para cada indicador de forma independente. A análise de dados da primeira etapa do estudo será composta de uma descrição epidemiológica para estimar a prevalência dos IRDIs por faixa etária e sua associação com variáveis clínicas e demográficas. Após três anos de seguimento as crianças serão avaliadas para identificação de distúrbios globais de desenvolvimento e verificadas as associações com os IRDIs.

4.7. Recursos humanos

4.7.1. O GNP:

Em cada cidade brasileira em que a pesquisa for realizada há um membro do GNP responsável por todas as ações a serem ali desenvolvidas.

4.7.2. As equipes dos centros

Em cada uma das capitais foi constituída uma equipe de cinco monitores, para apoio às ações da pesquisa e de seu coordenador.

Os coordenadores realizam o acompanhamento da pesquisa em seus respectivos centros, por meio reuniões mensais com sua equipe de trabalho e com a equipe de pediatras e médicos.

4.7.3. Os médicos

Os pesquisadores são os pediatras e profissionais de saúde da atenção básica que trabalham regularmente nos centros da pesquisa, e há, em cada centro, um número de médicos pesquisadores em torno de dez.

4.8. A capacitação dos médicos

A capacitação dos médicos foi desenvolvida em um primeiro workshop com duração de 24 horas, realizado em todos os 13 centros. Em seguida, serão realizadas outras três sessões de workshops, com uma duração de 4 horas em cada uma.

4.9. Encaminhamentos

As crianças que apresentarem sinais de risco no IRDI em mais de uma avaliação realizada, ou seja, em mais de uma faixa etária, deverão ser encaminhadas para tratamento psicoterápico, uma vez que se pode avaliar já nesse momento a presença de algum tipo de sofrimento do bebê.

Os encaminhamentos seguirão os procedimentos e avaliações usuais dos serviços de pediatria ou de saúde mental porventura presentes nos centros. As crianças deverão ser encaminhadas preferencialmente para os profissionais, serviços ou centros especializados ou de referência do Ministério da Saúde mais próximos dos centros em que foram inicialmente atendidas. Em cada centro da pesquisa, será realizado um levantamento desses locais para atendimento.

Os encaminhamentos e as crianças tratadas serão assinalados, e o posterior tratamento estatístico do estudo levará em conta a introdução do tratamento psicoterápico naquelas crianças que efetivamente o realizaram. Caso as crianças tratadas representem, ao final da pesquisa, um volume não desprezível da amostra, deverão ser abordadas na análise estatística como um terceiro e quarto grupos de comparação. Assim, poderão ser constituídos quatro grupos:

1. grupo de crianças com alteração no IRDI durante a pesquisa e que não apresentou Distúrbio Global do Desenvolvimento (DGD);

2. grupo de crianças sem alteração no IRDI e que apresentou DGD ao longo do período;

3. grupo de crianças com alteração no IRDI acompanhada em tratamento e apresentando DGD;

4. grupo com alteração do indicador, acompanhada em tratamento e sem DGD.

REALIZAÇÃO DESTE PROJETO:

Coordenação Nacional do Projeto:
Professora Doutora Maria Cristina Machado Kupfer
Josenilda de Araújo Caldeira Brant (in memorian )2

Coordenação executiva:
Maria Eugênia Pesaro

Coordenação científica:
Alfredo Nestor Jerusalinsky

5. Grupo Nacional de Pesquisa (GNP):
Alfredo Jerusalinsky
Ana Elizabeth Barbosa Cavalcanti
Danielle de Brito Wanderley
Domingos Paulo Infante
Flávia Gomes Dutra
Lea Salles
Leda Fischer Bernardino
Lina Galletti
M. Cecília Casagrande
M. Cristina Machado Kupfer
M. Eugênia Pesaro
Octavio de Souza
Paulina Rocha
Regina Stellin
Silvia Eugenia Molina

6. Sérgio Baxter Andreoli (Estatística e Metodologia)

7. Equipe de Pesquisadores FAPESP3:]

Maria Cristina Machado Kupfer, Professora Associada do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (Coordenadora nacional do projeto)

Sandra J. F. E. Grisi - Professora Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Leandro de Lajonquière – Professor Titular da Faculdade de Educação da Universidade de São Paulo

Rinaldo Voltolini – Professor Doutor da Faculdade de Educação da Universidade de São Paulo

Mario Eduardo Costa Pereira – Professor Doutor do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas

Eloísa Helena Valler Celleri - Professora Doutora do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas

Elizabeth Batista Pinto – Professora Doutora do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo

Luis Augusto de Paula Souza – Professor Doutor do Departamento de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

M. Claudia Cunha - – Professor Doutor do Departamento de Fonoaudiologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

8. Colaboraram na realização dos estudos-piloto e na formatação do IRDI:

9. Colaboraram na realização da primeira e segunda etapa da realização da Pesquisa:

 

REFERÊNCIAS

Almeida Filho, N. (1985). Epidemiologia das Desordens Mentais da Infância no Brasil. Salvador, Bahia : UFBA.

Associação Americana de Psiquiatria (1994). Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (DSM-IV). 3ª ed., São Paulo : Manole.

Assumpção, F.B. Jr. & Carvalho, L.N. (1999). Realidade do Diagnóstico em Psiquiatria Infantil no Brasil. Jornal Brasileiro de Psiquiatria. 48 (10): 449-452.

Baron-Cohen e cols (1992). Can autism be detected at 18 months? The needle, the haystack, and the CHAT. British Journal of Psychiatry. 161: 839-843.

BATISTA PINTO, E. (2003). OS SINTOMAS PSICOFUNCIONAIS E AS CONSULTAS TERAPÊUTICAS PAIS/BEBÊ. ESTUDOS DE PSICOLOGIA. (NO PRELO).

Batista Pinto, E., Vilanova, L.C.P. & Vieira, R.M. (1997). O Desenvolvimento do Comportamento da Criança no primeiro ano de vida: padronização de uma escala para a avaliação e o acompanhamento. São Paulo : FAPESP/Casa do Psicólogo.

Bayley, N. (1969) Bayley scales of infant development. New York: Psychological Corporation.

Bayley, N. (1993) Bayley scales of infant development – Second Editiont. New York: Psychological Corporation.

Bonner, B., Milling, L. & Walker, C.E. (1984). Denver Developmental Screening Test. ? Em Jrayser, D. & Sweetland, R.C. (Eds). Test Critiques. Vol. I. ?:Test Corporation of America. (Falta local e paginacao)

Brasil. (1984). Ministério da saúde. Secretaria de programas especiais. Divisão nacional de saúde materno-infantil. Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento – Normas Técnicas. Brasília : DINSAMI.

Brooks, J. & Weinraub, M. (1977). A history of infant intelligence testing. Em Lewis, M. Origins of intelligence: infancy and early childhood. New York : Plenum. p.19-58.

Crossley, S.A. (1997). Síndrome de Down e autismo. ? Em Busnel, M.C. (Org.) A Linguagem dos Bebês ,Sabemos Escutá-los? São Paulo: Escuta. (falta paginacao)

Frankenburg, & Doods, J.B. (1967). The Denver Developmental Screening Test. Pediatrics. 71(2): 181-191.

Gardner, d.b. (1964). Development in early childhood: the preschool years. New York : Harper & Row.

Gesell, A. (1996). A Criança de 0 a 5 Anos. 4ª ed. São Paulo: Martins Fontes.

Gesell, A. & Amatruda, C. (1945). Diagnostico del desarrollo normal y anormal del niño: metodos clinicos y aplicaciones practicas. Buenos Aires : Medico Quirurgica.

Giel, R., Arango, M.V., Climent, C.E., Harding, T.W., Ibrahim, H.H.A., Ladrido-Ignacio, L., Murthy, R.S., Salazar, M.C., Wig, N.N. & Younis, Y.O.A. (1981). Childhood Mental Disorders in Primary Health Care: Results of Observations in Four Developing Countries. Pediatric. 68 (5):?- ?. (Falta paginacao)

Honzik, M.P. (1977). Value and limitations of infant tests. (p. 59-95). Em Lewis, M. Origins of intelligence: infancy and early childhood. New York : Plenum.

Knoblock, H. & Passamanick, B. (2000). Gesell e Amatruda: Psicologia do Desenvolvimento do Lactente e Criança Pequena – Bases Neuropsicológicas e Controversas. São Paulo: Atheneu.

Laznik-Penot, M-C. (1997). Poderíamos pensar numa prevenção da síndrome autística? Em Wanderley, D. Palavras em Torno do Berço. Salvador: Ágalma.

Nikapota, A.D. (1991). Child Psychiatry in Developing Countries. British Journal of Psychiatry. 158:743-751.

Van Kolck, O.L. (1974). Técnicas de exame psicológico e suas aplicações no Brasil. Petrópolis : Vozes.

Vieira, R.M. (1974). O que é isto - o comportamento? Boletim de Psiquiatria. 7(4):115-44.

Zero to three (1994). Diagnostic Classification: 0-3. Washington: National Center for Infants, Toddlers and Families.

 

 

1 Por exemplo, nas crianças que desenvolvem um quadro de hospitalismo e entram em depressão anaclítica - precisamente causada pela interrupção dos laços afetivos - a ausência dessas marcas simbólicas provoca uma desorganização neurofisiológica generalizada (ver o conceito de hospitalismo em SPITZ, O primeiro ano de vida. São Paulo, Martins Fontes, 1996, pág. 207.
2 A Dra. Josenilda de Araújo Caldeira Brant, médica pediatra, psicanalista, especialista em pediatria do desenvolvimento, mestre em saúde pública, professora aposentada da Universidade de Brasília, falecida em 12/01/02, participou ativamente da realização deste projeto, tendo sido uma das suas principais idealizadoras
3 Este Projeto é parte de um Projeto Temático FAPESP (número 2003/09687-7), desde janeiro de 2004, no qual os pesquisadores principais são professores de Universidades do Estado de São Paulo.