1Entre sofrimento e violência: a produção social da adolescênciaA clínica institucional da adolescência author indexsubject indexsearch form
Home Pagealphabetic event listing  





An. 1 Simp. Internacional do Adolescente May. 2005

 

Por que tratamento institucional para adolescentes com transtornos emocionais graves?

 

 

Marion MinerboI; Andréa Carvalho Mendes de AlmeidaII

IPsicanalista, doutora em medicina pela Unifesp, analista didata da SBPSP, associada fundadora do Instituto Therapon Adolescência
IIPsicanalista, membro do Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes Sapientae, associada fundadora do Instituto Therapon Adolescência

 

 

O que entendemos por instituição

A instituição, segundo Cornelius Castoriadis, em seu livro A Instituição Imaginária da Sociedade, compõe-se de suas dimensões distintas, porém totalmente imbricadas: o instituinte e o instituído. Sua dimensão instituinte ou simbólica é aquela que determina a ligação entre um significante e um significado. Sua dimensão instituída é o conjunto de significações operantes, ou o imaginário, válido para aquela cultura. As significações operantes são aquelas capazes de constituir formas de subjetividade específicas para cada época e lugar. Por exemplo, o que é bom ou mau, valorizado ou desprezado, injunções a fazer ou a não fazer, bem como as conseqüências para cada ação.

Em outras palavras, o sistema simbólico institui certos significados imaginários que, desse modo, tornam-se instituídos, tornando-se referência obrigatória para os sujeitos que se constituem nas malhas daquela instituição. As significações operantes são dadas pela instituição antes que o indivíduo venha investi-las de um valor singular a partir de sua própria história emocional, e funcionam como matrizes simbólicas para a constituição do psiquismo individual. O sujeito não tem como se constituir fora das instituições e, uma vez constituído, não tem como imaginar-se diferentemente. Dizemos, então, que a instituição – em suas duas dimensões, de instituído e instituinte, - é estruturante da vida psíquica individual já que aquilo que está "fora", isto é, as representações imaginárias válidas para aquela época e lugar, estão instituídas também "dentro" do sujeito. Há uma continuidade entre "dentro" e "fora" propiciada pela linguagem.

Segundo Marlene Guirado (Matrizes institucionais do sujeito psíquico), a matriz do sujeito psíquico é institucional. Isto significa que todas as instituições, tanto quanto a família e o inconsciente materno têm, potencialmente, o poder e a função de fundar subjetividades. Essas são as idéias essenciais que nortearão nosso pequeno vôo, sobre o que entendemos por tratamento institucional de adolescentes com transtornos emocionais graves.

 

A socialização da psique

As instituições fundam subjetividades num modelo dual, como o inconsciente materno por exemplo, mas Castoriadis destacará uma outra potência na instituição, sua função de elemento terceiro do Édipo, entendendo que o processo de subjetivação se dá em duas vertentes simultâneas, que denomina psicogênese e sociogênese. Deter-nos-emos nesta última, em como ele enfatizará a função ampliada Complexo de Édipo pois o terceiro que institui a socialização da psique, é a própria cultura. Portanto O Édipo é a estrutura que coloca para a criança que não são, nem a mãe, nem o pai, que criam as significações, e sim a instituição em sua dupla dimensão instituinte / instituído. É a instituição que garante que a criança não ficará psicótica, aprisionada aos sentidos arbitrários fornecidos pela psique materna. É ela que lhe interdita o acesso à mãe e ao parricídio. Finalmente, é ela que estabelece as referências e os modelos identificatórios, bem como as possibilidades de sublimação para aquele sujeito naquela cultura. Em outras palavras, o pai real remete a criança às instituições, e são elas que funcionam como elemento terceiro do Édipo. Elas são responsáveis pela socialização da psique, isto é, formação de um sujeito de uma determinada cultura.

A ruptura da mônada se dá sempre pela imposição à psique de elementos heterogêneos a ela. A socialização da psique é, essencialmente, a imposição desta ruptura. Em compensação, a socialização assegura ao eu uma identidade singular, e um reconhecimento pelos outros; promete satisfações substitutivas e apresenta-lhe um mundo onde tudo pode ser referido a uma significação.

Em seu nível mais sofisticado, a socialização da psique – e, por conseguinte, a saúde mental – supõe um sujeito capaz de constituir-se nas malhas de várias instituições simultaneamente: família, escola, comunidade, grupos culturais diversos. Esta ampla gama de aportes possibilita ao sujeito relativizar o que recebe de cada uma, bem como a criação de um sentido singular para si e para o mundo.

 

O nosso tratamento institucional

Uma palavra sobre o Instituto Therapon Adolescência. Somos uma ONG, fundada em 1999, com o objetivo de atuar na área da saúde mental do adolescente. O instituto abriga vários projetos, entre eles o Centro Integrado de Cuidados ao Adolescente. Neste, atendemos adolescentes com transtornos emocionais graves em regime aberto.

Retomando, agora, a distinção de Castoriadis entre instituinte e instituído, podemos pensar o nosso tratamento como resultante da articulação entre esses dois níveis.

1. Instituinte: o projeto terapêutico

O projeto terapêutico, em constante criação, vai balizando e serve como referente simbólico de todas as ações e de todos os dispositivos praticados no espaço da instituição. Dessa maneira, aquilo que será instituído está referido a algo para além do desejo e das representações de cada um. O projeto terapêutico é construído por um coletivo, e faz sentido para todos. Ele se articula a partir de uma determinada concepção de sujeito, o sujeito psicanalítico e no que isso implica acerca da patologia, do tratamento, da adolescência, da família. A idéia do grupo como um dispositivo terapêutico importante para o tratamento tanto dos transtornos emocionais graves quanto da adolescência, norteia nosso pensamento. Além disto, parte importante do projeto terapêutico é nossa concepção da escola como lugar social e cultural do adolescente.

2. Instituído: é o conjunto de todos os dispositivos terapêuticos em seu funcionamento concreto, cotidiano, que devem ser sustentados pela equipe, uma vez determinados pelo projeto terapêutico.

Nosso cotidiano distribui-se ao longo de 5 horas diárias, que inclui uma escola, almoço, oficinas terapêuticas, atendimento familiar e medicamentoso, quando necessário. Contamos com uma equipe técnica composta por psicanalistas, psiquiatras, psicólogos, pedagogos, professores e oficineiros, distribuída fixamente ao longo da semana.

Existem ainda outros dispositivos clínicos que fazem parte do instituído. Um deles é a reunião clínica, onde processamos o que acontece nos vários espaços, em particular as transferências que são colocadas em movimento entre pacientes e os vários terapeutas e professores da equipe. Outro é a supervisão institucional, onde cuidamos do espaço psíquico da instituição, que é nossa principal "ferramenta de trabalho". Nosso trabalho produz uma toxicidade cujos efeitos afetam a própria equipe, com possibilidades de atuações entre nós e com os pacientes. A análise representa nosso "elemento terceiro". Finalmente, a terapia familiar tem uma enorme importância, uma vez que nos parece impossível cuidar destes adolescentes sem cuidar, ao mesmo tempo, de suas famílias. Apresentaremos a seguir fragmentos de um caso clínico, com ênfase no trabalho realizado com a família.

Como dissemos, instituinte e instituído formam, na prática, um conjunto indissociável. Dentre estes, gostaríamos de ressaltar a importância do trabalho em grupo.

Quando falamos de transtornos emocionais graves, falamos de adolescentes cuja sustentação no mundo é, em geral, razoavelmente precária, seja na escola, nos diferentes grupos sociais e, principalmente, em suas próprias próprias famílias. Pensamos que o tratamento em grupo cria condições para que se funde no psiquismo destes adolescentes a própria idéia de relações que se dão de outra maneira que não a dual. Entendemos que a equipe e o grupo possibilitam uma maior diversidade transferencial o que nos parece importante para que tanto os adolescentes quanto os terapeutas aguentem o tratamento longo e complexo que tem pela frente. Os diferentes grupos criados no espaço institucional formam uma rede de sustentação do cotidiano e de nossa prática.

A potência dos grupos está, entre outros, num fazer grupal (a sua tarefa) que pode ser desde falar até sair, em grupo. O acontecimento grupal tem a potência de trabalhar ali, em ato, o encontro do grupo interno de cada um destes adolescentes com o grupo externo e este encontro criará condições para que diferentes formas de fazer aconteçam ou não, diferentes formas de interação aconteçam, ou não, com tudo o que cada uma destas possibilidades possa vir a significar tanto do ponto de vista de cada adolescente e sua problemática pessoal, quanto do ponto de vista do grupo, deste espaço coletivo, tão desinvestido no mundo contemporâneo.

Quando propomos um grupo de saída, pensamos na potência terapêutica presente em todo o processo de confecção de uma saída em grupo: onde ir e como ir, juntos. Se propomos um grupo de projetos, pensamos na potência terapêutica do processo de confecção de um projeto, em grupo. Entendemos que nesse processo algo se inaugura, relativo à espera, a suportar a presença dos outros, as diferentes vontades, a construir algo que nasça de um coletivo e que portanto esteja atravessado por ele. O grupo como um terceiro, lembrando do que falávamos acima acerca do lugar do terceiro na estrutura edípica.

Cabe uma pequena observação final sobre a potência de espaço transicional que o grupo carrega; zona intermediária entre o brincar e a realidade, entre o dentro e o fora, de onde pode vir a se constituir tanto um "dentro", uma matriz para a representação de grupo, quanto um "fora", a noção operativa de grupo.

Outro de nossos pilares é o tratamento familiar. Psicóticos ou não, os adolescentes protagonizam uma crise, um momento de passagem e que precisa ser significada e, muitas vezes, recolocada de maneira a desimpedir um caminho. É ali, na terapia familiar, que podemos efetuar uma espécie de genealogia da conflitiva atual. Ressignificar sua origem é vital e imprescindível para que a mudança operada no adolescente encontre lugar na dinâmica familiar. Sabemos da complexa rede de cumplicidades familiares que estão em jogo nas problemáticas destes jovens e tratar deles é também tratar de suas famílias, é buscar as origens específicas, particulares de cada um, de cada estrutura familiar. Em outras palavras, o tratamento só pode acontecer se o grupo familiar puder tratar de sua problemática familiar.

Outro dos pressupostos do nosso projeto terapêutico nos levou a criar uma escola no espaço institucional. Partindo da idéia de que a escola é, por excelência, o lugar social e cultural do jovem, nossos adolescentes passam a partilhar do mesmo código de outros adolescentes relativo à produção de conhecimento, ao modo de apropriação dos espaços e outros modos de funcionamento da escola. Sabemos que muito se tem avançado na direção da inclusão escolar, mas sabemos também que, em alguns momentos, a permanência na escola torna-se inviável. É nessa interface que denominamos nossa escola como uma escola de passagem; por onde eles passam em seu processo de ida ou retorno à escola comum. O conteúdo programático de nossa escola é regulamentado pelo MEC e o corpo doce3nte (ouriundo da rede pública de ensino) é parte integrante da equipe técnica. Levamos em conta as transferências que se estabelecem na escola e discutimos juntos acontecimentos num e noutro espaço, sempre tendo o cuidado de separar os códigos que orientam o fazer pedagógico dos que orientam o fazer terapêutico.

 

Uma ilustração clínica

A demanda inicial dirigida ao Therapon pelos pais de Luciano era por um acompanhamento que preenchesse todos os buracos da rotina de Luciano que, como um bebê, não podia ficar sozinho nem um instante. Havia um esquema montado em sua casa que quase parecia um hospital-dia, com profissionais de diferentes áreas que ocupavam o seu dia realizando atividades dentro e fora de casa. Ao nos encontrarem, queriam que fizéssemos o mesmo – "cobrissemos todos os plantões, ou quase todos". Acharam que não seria possível um tratamento num lugar em que o filho passasse apenas cinco horas por dia.

Entendendo que a demanda se inscrevia na linha de uma repetição sintomática cuja estrutura consistia em transformar tudo em necessidade a ser imediatamente atendida, nosso primeiro movimento foi segurar-nos a nós próprios, e nos dar um "tempo para pensar". Um tempo para processar nossa contratransferência: sentíamos uma pressão brutal para atender à demanda sem pensar muito. E assim conseguimos dizer nosso primeiro "não". Respondemos que poderíamos oferecer três das nossas cinco horas diárias – as das oficinas terapêuticas, além do atendimento familiar e pensarmos um projeto de acompanhamento terapêutico que fizesse algum sentido clínico. A escola ficaria para mais tarde...

Este pequeno fragmento aponta para algo que nos veríamos na contingência de repetir muitas e muitas vezes, tanto com Luciano, no dia a dia, quanto com seus pais, na terapia familiar. A família experimentava tudo o que fosse um intervalo entre a demanda e suas possibilidades sempre parciais de satisfação, como serem lançados num abismo. Em certa sessão, Luciano, angustiado com alguma coisa que não podíamos entender, só conseguia dizer que "queria ir para casa". Fazia-o de uma forma tão pungente e dilacerada, que os pais, tomados de angústia, não conseguiam pensar outra coisa além de realmente levá-lo para casa. Durante o atendimento, a terapeuta foi construindo, junto com os pais, a possibilidade de agüentar aquela agonia por um tempo. Talvez não houvesse mesmo outra alternativa, naquela tarde, a não ser voltar para casa, mas era importante agüentar. Até então, o "quero irpara casa" é, do ponto de vista dos pais, algo a ser imediatamente atendido, como uma necessidade vivida no registro de vida ou morte. No vaivém desse momento de espera, que buscava algum entendimento da situação, Luciano, num intenso vaivém corporal – entre tapas e saídas intempestivas da sala - consegue abrigar-se no grupo que já se iniciava no andar de baixo e fica. Este era um fato inédito para os pais. Em outra sessão, algum tempo depois, a mãe conta como internalizou esta possibilidade de auto-contenção: em situações igualmente dramáticas em casa, conseguiu dizer para si mesma "Calma, espera, aguenta".

Outro fragmento mostra uma parte do trabalho realizado pela equipe junto a Luciano, tentando instituir o registro da palavra. Luciano entrava no Therapon e começava a bater nas pessoas. Já na porta de entrada vociferava algo em geral ininteligível e batia em quem tentasse se aproximar. O corpo grande nos assustava, mas os tapas eram moles, fracos, parecia uma criança ou ainda um bichinho acuado se defendendo. Mas de que? que sintoma era esse? aos poucos fomos percebendo que a chegada era um escuro – entrava para o que? que lugar era aquele? o que iria acontecer? Passamos a recebê-lo na porta e logo após o bom dia, contávamos a ele em que dia da semana estávamos, quem estava no Therapon, que oficina iria acontecer, e assim íamos entrando com ele. Essa simples nomeação do que estava por vir parecia fornecer-lhe um contorno, e ele podia entrar sem bater. O que nem sempre durava muito, mas que foi durando cada vez mais ao longo do tempo.

Para Luciano, encontrar um lugar na instituição equivale a encontrar um lugar em si mesmo, junto a estes pais que alternam um tudo ou nada em suas expectativas com o filho e que o lançam num abismo sobre si mesmo. Sua indumentária, tipicamente adolescente parecia, inicialmente, uma fantasia, recobrindo um corpo sem a menor noção do significado daquilo tudo. Na medida em que foi se encontrando com semelhantes e experimentando, ali, no dia a dia institucional, grupal e escolar, os diferentes usos de tudo o que carregava, fomos percebendo uma possibilidade de apropriação do que vestia, do que escutava, do que via e de uma pequena parte do que ganhava

Um exemplo disso foi sua entrada na escola. Sempre muito silencioso, nos colocando invariavelmente numa posição de termos que advinhar o que ele pensa, disse que queria aprender a ler. Por que disse isso? porque durante meses a fio viu seus colegas absolutamente mobilizados instituição afora, por um campeonato de xadrez realizado na rede municipal de ensino com alunos de diferentes escolas, entre as quais, a do Therapon. Luciano acompanhava par e passo cada etapa, interessadíssimo. Talvez tenha visto, além do próprio jogo de xadrez, que aqueles que jogavam estavam na escola pois foi para um dos professores que poediu aulas de xadrez, para dizer logo em seguida que queria aprender a ler. Portanto, podemos dizer que a escola veio após um tempo de espera. Se tivéssemos atendido aos apelos do pai, ele teria entrado na escola um mês após sua chegada já que vinha de uma escola, onde passou sete anos sem conseguir se alfabetizar. Por ocasião de sua matrícula em nossa escola, descobrimos que, segundo seu histórico escolar ele estaria na sexta série!mas, Luciano não sabe ler.... O que faríamos? diversas reuniões foram necessárias para decidirmos que Luciano seria matriculado na primeira série do ensino fundamental porque o que caracteriza o fim deste ano letivo é a alfabetização e ele não era alfabetizado. Os pais foram chamados e colocados a par de nossa decisão e recebem a notícia com alívio, já que a verdade é que ele estava na primeira série. Logo em seguida o pai se mostra muito angustiado sobre o que o filho conseguirá realizar e é de maneira delicada e brilhante que uma de nossas professoras, durante uma reunião de pais, lhe explica a potência do desenho de um traço – traço esse que mostra uma possibilidade, muito distante do skatista realizador de manobras radicais imaginado pelo pai mas, sintônica com Luciano e suas possibilidades reais. Nossa idéia de que a inserção escolar tem um valor terapêutico se confirma de maneira muito particular com Luciano. Para além das poucas aquisições pedagógicas e das muitas aquisições motoras, percebemos uma mudança de postura diante deste novo espaço. Mudança que sinaliza a internalização lenta, mas segura, de um novo código: o escolar. No início, ele ficava parado na porta do lugar, sem ter a menor idéia de como se inserir, como se localizar ali. Aos poucos entendeu o que eram as salas de aula, qual era a sua sala, o que estava fazendo ali e o que se esperava dele. Seu muitsmo habitual deu lugar a muitas conversas tanto com colegas quanto com professores e não é incomum que, vivendo algum momento crítico, consiga preservar o espaço da escola ou, no limite, se não consegue, pede para sair e não assiste aula, no lugar de se esparramar dentro do ambiente escolar. O diferencial de recebê-lo no campo institucional, para além da escola propriamente dita, encontra-se em fornecer um lugar real e concreto de possibilidade de pertinência.

 

Respondendo à questão-título

A indicação clínica de um tratamento institucional para adolescentes com transtornos emocionais graves encontra sentido na concepção de que a matriz simbólica do sujeito psíquico é institucional. Se a patologia da adolescência é expressão de um impasse no processo de subjetivação e se o tratamento implica na retomada desse processo, na instituição e por meio dela, o sujeito poderá criar para si novos modos de ser que o possibilitem sair desse impasse. Em outras palavras, a construção do sujeito se dá no mundo; a instituição representa um fragmento do mundo; ali, novas matrizes simbólicas para o processamento das experiências emocionais podem ser criadas; novos investimentos narcísicos e objetais podem vir a ter lugar. Novas formas de resolução de conflitos tornam-se possíveis.