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ISBN 2236-7381 versión impresa

3° Encontro Nacional ABRI 2011 2011

 

A reforma sanitária brasileira em perspectiva internacional: cooperação técnica e internacionalização do sistema de saúde brasileiro*

 

 

Carlos Henrique Assunção Paiva; Fernando A Pires-Alves

 

 


RESUMO

O modelo organizacional do sistema de saúde brasileiro faz desta iniciativa uma experiência ímpar, sobretudo no contexto latino-americano. Tendo em vista seu isolamento internacional, bem como as resistências internas, no início da primeira década do século XXI, registramos um movimento que visou a internacionalização da reforma sanitária brasileira. Esta perspectiva esboçou-se em um Programa de Difusão e Intercâmbio sobre Reforma Sanitária, de 2003, concebido como uma proposição do Ministério da Saúde e da representação brasileira da Organização Pan-americana da Saúde; em 2006, registramos a assinatura do Termo de Cooperação n.41, entre o Ministério da Saúde, a OPAS e a Fiocruz, tendo em vista a internacionalização da saúde pública brasileira. Este trabalho contextualiza a emergência de uma política internacional do SUS como agenda comum da OPAS e do Ministério da Saúde. Discutem-se as relações entre desenvolvimento/cooperação/saúde; e os processos institucionais que proporcionam as orientações mais imediatas para a inserção da saúde na política externa brasileira.

Palavras-chaves: Sistema Único de Saúde - diplomacia em saúde - saúde internacional - saúde global


 

 

Introdução

A definição constitucional do Sistema Único de Saúde, em 1988, e a sua regulamentação e implantação nos anos subseqüentes, são reveladores dos êxitos e vicissitudes do movimento da reforma sanitária brasileira. São resultados expressivos que se manifestam na institucionalização de um sistema de saúde de pretensões universais, que afirma a responsabilidade pública para com a saúde dos cidadãos, orientado por princípios e diretrizes como os da integralidade, da equidade, da descentralização e da hierarquização e que concebe a participação social como componente fundamental da sua condução. Seus resultados são positivos também no que concerne à prestação dos serviços, expressos na expansão da atenção primária em saúde, na promoção, na vigilância sanitária, na segurança farmacêutica, em várias outras modalidades de atenção, assim como na introdução de elementos inovadores nos processos de gestão.

Reconhece-se, todavia, que estes resultados são parciais. Para alguns, sob uma perspectiva mais crítica, a reforma sanitária brasileira teria se afastado do seu sentido político original, bem mais amplo e radical no que concerne ao modo de organização da sociedade brasileira e das suas formas coletivas de viver e adoecer. Para outros, por exemplo, ainda que em sua dimensão setorial restrita, a reforma sanitária desde muito cedo tem enfrentado obstáculos políticos consideráveis e ainda não transpostos no que concerne a pactuação de compromissos e responsabilidades quanto às bases orçamentárias do SUS. Confronta-se, da mesma forma, com desafios estruturais quando se trata de considerar o convívio com um sistema de saúde complementar, de natureza privada, em expansão.

 De um ponto de vista internacional, as conquistas da reforma sanitária brasileira, ainda que parciais, fazem do sistema de saúde do Brasil uma experiência singular, sobretudo no contexto latino-americano. Sob a voga neoliberal que varreu a região a partir da segunda metade dos anos 80, ocorreu um desmonte da capacidade dos Estados Nacionais intervirem e se portarem à moda do welfare state europeu, oferecendo, por exemplo, serviços públicos de saúde universais e de acesso gratuito. A lógica do "Estado mínimo", ao contrário, estimulava os processos mais ou menos generalizados de privatização de serviços e de retração de políticas públicas universais. No campo da saúde, isto proporcionava uma forte crítica ao enquadramento da saúde como direito de todo cidadão e objeto de responsabilidade pública. Assim, ao defender seus princípios, a reforma da saúde no Brasil operou de forma contrária à maré liberalizante do período, de modo que seu resultado mais cabal, o SUS, apresentou-se como uma experiência em boa medida isolada internacionalmente em seus termos doutrinários, quanto às suas estratégias e modos de gestão participativa.

Tendo em vista este cenário de isolamento internacional, bem como as resistências internas, no início da primeira década do século XXI, o sanitarista Sérgio Arouca, um dos artífices mais destacados da reforma sanitária brasileira, propôs um movimento de resistência e renovação doutrinária da reforma. Arouca, então secretário de Gestão Participativa do Ministério da Saúde, sugeria, entre outros aspectos, que a reforma brasileira se internacionalizasse; que o debate fosse retomado a partir de uma ótica regional e não mais como um simples projeto nacional. Esta sua iniciativa acabou por propiciar o esboço de um Programa de Difusão e Intercâmbio sobre Reforma Sanitária, sob a sigla Prodirs, de 2003, concebido como uma proposição conjunta do Ministério da Saúde e da representação brasileira da Organização Pan-americana da Saúde (OPAS) (Brasil/MS-OPAS/OMS, 2003).

Este texto apresenta alguns elementos contextuais acerca da inserção da saúde na política externa brasileira nos marcos do estreitamento das relações institucionais entre as pastas e os atores da saúde e da diplomacia brasileira, bem como no adensamento dos debates e iniciativas em âmbito internacional que se relacionam ao processo de constituição do campo da saúde global. Em uma primeira parte do texto discutiremos as relações entre desenvolvimento, cooperação internacional e saúde. Na segunda e última parte do trabalho discutiremos acerca do processo de formulação do Prodirs e do Termo de Cooperação Técnica n. 41 (TC-41), entendidos estes como experiências modeladoras da inserção da saúde no campo diplomático nacional.

 

Desenvolvimento, Cooperação Internacional e Saúde

Os avanços técnicos e tecnológicos ocorridos no contexto das duas guerras mundiais foram impressionantes e difusos. Ao término dos conflitos, em 1945, registramos a gradual emergência de um conjunto de valores e de recursos de conhecimento, técnicas e instituições, que tanto favorecia quanto promulgava uma transformação do mundo à feição dos países euro-norte-americanos. Expectativas, portanto, foram alimentadas generalizadamente quanto ao papel do conhecimento e das técnicas tendo em vista patamares mais altos de desenvolvimento para todos os países. Os organismos internacionais foram parte integrante e decisiva destes discursos e desempenharam este papel na realização da cooperação econômica e social para o desenvolvimento  (Escobar, 1998; Love, 1998; Rist, 2002).

O debate em torno do desenvolvimento e dos meios para alcançá-lo sempre foi motivo de controvérsia. Em inícios da década de setenta, as versões mais francamente otimistas e mecânicas acerca da capacidade transformadora da simples transferência de capitais e técnicas estava em franca crise. Uma manifestação deste esgotamento pode ser medida pela tentativa de estabelecimento de uma Nova Ordem Econômica Internacional (NOEI), quando da realização da Assembléia Geral das Nações Unidas, de maio de 1974. Celebrado poucos meses depois do primeiro choque do petróleo, de finais de 1973, a declaração final da assembléia teve um claro tom terceiro-mundista, que por sua vez refletia o ambiente propiciado pela chamada crise da hegemonia norte-americana, derivada de eventos como a derrota no Vietnã, o rompimento unilateral dos acordos de Bretton Woods e a própria crise energética (Oliveira e Lessa, 2006).

Simultaneamente, por delegação da mesma assembléia, era elaborado e discutidono âmbito do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, o informe de um grupo de trabalho sobre cooperação técnica entre os países em desenvolvimento, cujos marcos de referência explícitoseram as estratégias enunciadas para o Segundo Decênio das Nações Unidas para o Desenvolvimento e o movimento dos países não alinhados, além da própria NOEI. Seus desdobramentos culminaram na elaboração e aprovação, pela Assembléia Geral das Nações Unidas, do Plano de Buenos Aires, de 1978, cujo propósito foi promover e realizar a Cooperação Técnica entre os Países em Desenvolvimento (CTPD).

Este contexto registra uma oposição e uma transição de enfoques entre as noções de assistência e de cooperação técnica, como os termos adequados para definir as melhores relações entre países e instituições do mundo desenvolvido com aquele considerado como "em desenvolvimento"; dos paises em desenvolvimento entre si; e como princípio orientador para as práticas dos organismos internacionais. Assim, é construída a idéia de um percurso histórico, uma evolução, nos modos realização destas relações: que se inicia com as práticas filantrópicas, de caráter assistencial e paternalista; passa pelas relações de assistência técnica; e se desenvolve na direção de relações baseadas nas idéias de cooperação e de intercâmbio.

Este percurso conceitual não deixou de expressar-se nas formulações de organismos setoriais da saúde e, entre eles, da OPAS. Se tomarmos, como exemplo, as diretrizes formuladas em meados da década de 1970 para as atividades de cooperação no terreno da formação de recursos humanos em saúde, uma cooperação técnica ideal compreenderia: a "rejeição" da idéia de "dependência"; o reforço da idéia de "auto-suficiência" no campo dos países em desenvolvimento; a substituição da idéia de "transferência" por aquela de "criação e adaptação" e de "compartilhamento de experiências" em contextos similares; a participação do pessoal nacional e um controle destes sobre as várias fases do processo de cooperação; a adoção de modos de operação "flexíveis", e de formas de organização em rede. Esta cooperação de novo tipo incluiria, ainda, uma ampla mobilização dos "recursos locais", a ação orientada a "objetivos e metas", desde que ajustados às disponibilidades no país receptor; a adoção de "tecnologias apropriadas" às necessidades locais e às possibilidades de desenvolvimento autóctone (Ferreira, 1976).

Estas prescrições, assim como os valores que lhes serviam de base, entretanto, se viram francamente restringidos pelas crises de finais dos anos setenta e de início dos anos oitenta. A recessão global que se seguiu à crise da dívida reduziu a disponibilidade de recursos para a assistência e cooperação, ao mesmo tempo em que expandia a demanda por parte dos países em desenvolvimento. Mas, mais do que isso: o ajuste macro-econômico impôs a elevação dos juros e a redução dos gastos públicos, com uma conseqüente redução dos investimentos e restrição doutrinária das responsabilidades públicas no que concerne às demandas sociais.

Quando as sociedades capitalistas ocidentais experimentaram um novo ciclo de crescimento, na década de noventa, já sob a renovada hegemonia norte-americana que se seguiu ao colapso da União Soviética e da experiência socialista no leste europeu, o conceito de desenvolvimento e as praticas de cooperação para o desenvolvimento já tinham sido substancialmente redefinidas. O Estado viu reduzido o seu papel de protagonista do desenvolvimento e registrava-se o surgimento de uma constelação de atores não-estatais, alguns deles crescentemente influentes. No mesmo passo, a cena internacional registra uma perda de importância relativa das organizações multilaterais, nas quais para cada país membro corresponde um voto em seus fóruns deliberativos, em favor de instituições como o Banco Mundial, onde predomina o voto dos principais países mantenedores. Esta nova configuração implicou em um enfraquecimento relativo da Organização Mundial da Saúde (OMS), um processo que também afetou suas organizações regionais. Reconhece-se que esta tendência terminou por favorecer o patrocínio de uma variedade de novas organizações não-governamentais na condução dos programas, em detrimento dos sistemas nacionais de saúde e das agências estatais, consideradas ineficazes, segundo os termos do credo neoliberal (Rist, 2002).

No decorrer da década de 1990, e dos primeiros anos 2000, no contexto do pós- guerra fria, a expectativa era de que um novo ciclo de expansão da cooperação pudesse ocorrer, em um ambiente livre dos constrangimentos ideológico típicos da polarização leste-oeste. Estas expectativas logo se frustraram com a emergência de um novo intervencionismo no que tange a conflitos sub-nacionais, eventualmente combinado à identificação das chamadas "novas ameaças" em regiões estratégicas aos olhos, sobretudo, do governo estadunidense. Este movimento, importa registrar, ocorria sobre o pano de fundo da crescente globalização dos fluxos financeiros, do comércio de mercadorias, das cadeias produtivas, das tecnologias da informação e, pode-se dizer do alcance normativo de instituições como o Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional (Oliveira e Lessa, 2006).

A Agenda para a Paz das Nações Unidas, de 1992, refletia a percepção de que, em um quadro de complexidade crescente, a cooperação deveria promover a superação das múltiplas causas de instabilidade, freqüentemente associadas a condições de marginalização político-social e fragilidade institucional. Nestas circunstâncias foi introduzido o conceito de desenvolvimento humano, compreendido como um processo que ampliaria as condições de escolha e a capacidade dos indivíduos. Nestas mesmas circunstâncias, ao longo da década de 1990 e de inícios dos anos 2000, realiza-se um ciclo de conferências globais em torno de temas como infância, meio ambiente, direitos humanos, população, igualdade de gênero; desenvolvimento urbano; etnias e combate a discriminação; e segurança. Sua culminância foi a Declaração do Milênio, aprovada pela Assembléia das Nações Unidas, em 2000.

Em termos gerais, este ciclo representou um sensível alargamento da temática da cooperação, a introdução de novos modos de operação, por exemplo no tocante à implementação da cooperação técnica descentralizada, entendida como aquela que mobiliza entes sub-nacionais tais como estados e municípios no processo da cooperação. Significou, ainda, a possibilidade de incremento dos volumes de recursos disponíveis para a cooperação, pelo menos se considerarmos os patamares previstos nos Objetivos do Milênio.

Nestes novos tempos da cooperação, pode-se dizer, foram reeditadas algumas das preocupações que já se faziam presentes na CTPD. Tais preocupações diziam respeito à necessidade de estabelecer posições de paridade entre os países que compõem os pólos da cooperação nos processo de formulação e implementação de programas; a necessidade de serem produzidas condições efetivas para uma apropriação sustentada, pelos paises receptores, dos elementos de conhecimento e tecnologia envolvidos no processo de cooperação.

O contexto de inícios dos anos 2000 era, todavia, outro, com implicações substantivas. As nacionalidades, assim como a emancipação e soberania dos povos encontravam-se então em uma posição de muito menor destaque na equação do desenvolvimento. Os estados-nacionais e suas agências de operação direta haviam perdido boa parte da sua centralidade. Alguns entes sub-nacionais, como as províncias e as municipalidades, tornaram-se atores expressivos. Parte das agências multilaterais haviam se enfraquecido (Rist, 2002).

A este respeito e no tocante à OPAS, cumpre observar que nos planos estratégicos de 2003-7 e 2008-12 é nítida a preocupação em desenvolver a sua capacidade de operar a partir e com os países membros, a partir da elaboração de Estratégias de Cooperação Nacional e da valorização da cooperação técnica entre países, como forma de garantir maior sustentabilidade das intervenções e reforço da capacidade institucional de influir em questões transnacionais e globais (Opas, 2002 e 2007). Na mesma direção, o Comitê Executivo da OPS/OMS, reunido em junho de 2008, aprovou resolução específica sob o título Saúde e Relações Internacionais: vinculações com o desenvolvimento sanitário nacional, a partir de um documento de referência apresentado pela diretora. Segundo os seus termos, os estados da região deveriam promover a articulação entre saúde e relações exteriores, inclusive estabelecendo mecanismos de consulta entre as duas áreas de governo e de fortalecimento da capacidade de liderança da pasta da saúde. Deveriam, ainda, fortalecer as capacidades nacionais para a gestão da cooperação, o que incluía promover a inclusão dos temas da saúde na profissionalização dos diplomatas e, da mesma forma, dos temas das relações internacionais na formação em saúde (Opas, 2008).

A eclosão da crise financeira de 2008 e dos seus impactos - tão recentes quanto ainda desconhecidos - no tocante à organização da produção de bens, aos fluxos de comércio, ao crédito e ao funcionamento dos sistemas bancários, às contas nacionais e à disponibilidade de recursos para a implementação de políticas sociais, torna o cenário ainda mais desafiador. Reconhece-se que as disponibilidades para a cooperação técnica internacional tendem a reduzir-se. Da mesma forma, as condições de vida em países radicalmente dependentes do comercio internacional de bens primários estão propensas a deteriorar-se, aprofundando um processo iniciado e sustentado pela globalização, os ajustes fiscais de inspiração liberal e a permanência de regimes tarifários iníquos nos países desenvolvidos.  É possível, por outro lado, que diferenças substancias entre os países provedores, no que concerne ao impacto da crise e o ritmo da retomada do crescimento, possam produzir uma nova distribuição de poder e das responsabilidades no cenário da cooperação técnica internacional.

 

Do PRODIRS ao TC-41: a inserção da saúde na política externa brasileira

O debate acerca dos desafios para a implantação do Sistema Único de Saúde é extenso. Entre estes desafios, constam, segundo estudiosos, problemas relativos às questões organizacionais implícitas em seu modelo político-administrativo (Cecílio, 1997; Cecílio e Mendes, 2004), problemáticas no que concerne ao financiamento de um sistema de saúde com pretensões universalizantes (Daim, 2007; Mendes e Marques, 2009); bem como questões que envolvem a capacitação e gestão de sua força de trabalho (Ceccim, Armani e Rocha, 2002; Ceccim e Feuerwerker, 2004). Enfim, registra-se um conjunto de elementos que, segundo a literatura, desafiariam o bom funcionamento, sobretudo, em seus diferentes níveis assistenciais, de tal forma que se colocaria em xeque sua própria legitimidade social e política em seu conjunto.

Ainda que sua configuração e características não estejam de todo desapegadas de inúmeras propostas defendidas em âmbito internacional, o SUS acabou por configurar-se em um modelo organizacional singular, tanto no contexto brasileiro, quanto internacional. No âmbito nacional, por exemplo, ele foi capaz de expressar um movimento de descentralização político-administrativa que não encontra similitude ou o mesmo vigor em outras áreas. Além disso, também de forma singular, foi capaz de colocar em pauta a necessidade da democratização das estruturas de gestão, com a criação de mecanismos de controle social, como os Conselhos de Saúde e as Conferências Nacionais de Saúde1.

Estas conquistas, consagradas na Constituição de 88 e em seus diversos dispositivos normativos subsequentes, não garantiram por si só melhores patamares de prestação de serviço, nem mesmo permitiu que se consolidasse uma base política minimamente consensual que se desdobrasse em formas de apoio compatíveis com as suas necessidades e desafios.

Nesse contexto, a internacionalização do SUS, como uma proposta de organização social, de aparelhamento público dos assuntos da saúde e de formulação de políticas públicas para o setor, foi uma das estratégias visualizadas por um dos mais eminentes protagonistas da criação do novo sistema de saúde brasileiro. O médico paulista Sergio Arouca (1941-1993) teve papel-chave no encaminhamento das discussões sobre a reformulação do setor saúde no país, sua posição como presidente da Comissão Organizadora da VIII Conferência Nacional de Saúde, garantiu, sem sombras de dúvida, papel de destaque nas discussões que, realizadas dois anos antes da promulgação da Constituição de 1988, constituíram o palco das iniciativas que estruturam as diretrizes organizacionais e doutrinárias do SUS2.

No processo da reforma da saúde brasileira não seria a primeira vez que uma iniciativa nacional percorreria fóruns internacionais em busca de maior legitimidade e segurança institucional. Sob quaisquer perspectivas, contudo, o desafio imposto pelo projeto do Prodirs seria mais desafiador, uma vez que ele não envolvia unicamente a recepção de cooperação técnica de organismos bilaterais e multilaterais pelo governo brasileiro, como registram os casos de implantação de diversos programas, sobretudo no campo da formação de trabalhadores para a saúde (Pires-Alves e Paiva, 2006; Paiva, Pires-Alves e Hochman, 2008; Castro, 2008). A iniciativa idealizada pelo Sergio Arouca chama a atenção para a possibilidade de exportarmos o modelo brasileiro de organização da assistência à saúde e da saúde pública para outras realidades nacionais. Afinal, quais as reais intenções do Programa? De que forma ele se mesclava com os interesses defendidos pela política externa brasileira? Quais ganhos os diferentes atores vislumbravam com sua implantação.

O cenário dos anos 90, com o fim da guerra fria, de um lado; e a retomada dos valores democráticos, de outro, possibilitou a adesão brasileira aos regimes de direitos humanos, entre os quais se enquadrava o direito à saúde. Além disso, fortalecia-se tendência, já registrada no final da ditadura militar, de valorização do regionalismo, sobretudo a partir da criação do MERCOSUL em 1991 (Lima, 2005). A política externa brasileira, sobretudo a partir da gestão do Presidente Lula da Silva teve em seu horizonte um posicionamento mais firme e demandante diante das nações desenvolvidas, inclusive, articulando-se em torno de coalizões com os países do sul (Oliveira, 2005; Vigevani e Cepaluni, 2007).

Sob a ótica da representação da Opas no Brasil, tratava-se de mobilizar a cooperação técnica internacional para estimular e fortalecer reformas universalistas no setor saúde, reafirmado a dimensão pública do direito à saúde, bem como, a partir da experiência dos países, de estimular laços de solidariedade e mecanismos para o intercâmbio de conhecimentos e tecnologias que permitissem o desenvolvimento destes processos em todo o continente. Com este desenho, a proposta correspondia às orientações imprimidas pela Oficina da OPAS, em Washington, a partir da eleição da argentina Mirta Roses para sua direção, que passara a recomendar o desenvolvimento de projetos de cooperação técnica centrados nos países, em acordo com diretrizes da Organização Mundial da Saúde, bem como o estimulo para que políticas de saúde em âmbito internacional fossem melhor incorporadas à agenda de trabalho dos estados nacionais.

Ao Ministério da Saúde, seria propiciada a possibilidade de divulgar a proposta doutrinária e organizacional do seu sistema de saúde, tendo em vista, de um lado, o intercâmbio de conhecimentos e tecnologias; de outro, a possibilidade de reconhecimento internacional da experiência brasileira como uma prática inspiradora e mesmo como política social modelar. Esta percepção se alinhava às orientações mais recentes da política externa brasileira que vinha conferindo especial atenção à formação de blocos de aliança com outros países, nos marcos da cooperação sul-sul, em particular com os países africanos de língua oficial portuguesa; com os países vizinhos latino-americanos; e com países da iniciativa IBAS (Índia - Brasil - África do Sul), entre outros fóruns do hemisfério. A morte de Sérgio Arouca, em agosto de 2003, todavia, colocaria em compasso de espera o desenvolvimento desta proposta por pelo menos mais dois anos.

Seu revigoramento se deu com a assinatura do Termo de Cooperação nº 41, o TC-41. Celebrado, em 2006, o TC-41 foi um acordo entre o Ministério da Saúde, a OPAS e a Fiocruz, com interveniência da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde (Sgtes/MS), e converteria-se, logo, em um dos principais mecanismos estabelecidos no país com o propósito de realizar a cooperação técnica em saúde.  Sua assinatura ocorreu em um ambiente institucional tanto favorável como desafiador. De um lado, o Ministério da Saúde se orientava cada vez mais para um papel de maior destaque internacional, aprofundando iniciativas junto aos países africanos e ao Mercosul, bem como estreitando seus vínculos com a pasta das relações exteriores. No âmbito do Ministério da Saúde, a existência de um órgão especializado nos assuntos internacionais, a Assessoria de Assuntos Internacionais de Saúde - AISA, diretamente subordinada ao gabinete do ministro, condizia com a expectativa de se promover mecanismos integradores para a formulação de uma política externa em saúde, em um ambiente crescentemente colaborativo com a Agência Brasileira de Cooperação.

Sob a ótica da Chancelaria, as iniciativas desenvolvidas no âmbito do MS alinhavam-se às diretrizes recentes da política externa brasileira, que envolviam uma pauta de negociação mais diversificada, com maior destaque para os temas sociais ou aqueles associados aos direitos humanos, bem como se prezava a atuação do país em fóruns multilaterais e o uso de estratégias de cooperação sul-sul. Colocava-se, portanto, a necessidade de uma maior articulação entre as iniciativas desenvolvidas sob a responsabilidade das duas pastas ministeriais.

Nos anos mais recentes, acumulam-se iniciativas do MS no que tange à diplomacia da saúde e à cooperação técnica internacional em saúde e podemos identificar alguns episódios-chave deste processo de atualização da inserção brasileira na saúde internacional. Pode-se indicar, de início, a participação do país nos debates e resoluções que, a partir da conclusão da Rodada Uruguai, em 1994, tratou da problemática da proteção e flexibilização dos direitos patentários sobre produtos farmacêuticos e suas implicações para a saúde pública, seja no âmbito da Organização Mundial do Comércio, seja nas instâncias da OMS. Estas difíceis tratativas culminaram com a adoção, em 2008, da Resolução 21/61 da Assembléia Mundial da Saúde que reconhece a primazia das necessidades da saúde pública sobre os interesses comerciais.

 Expandindo o horizonte da cooperação em saúde na América do Sul, os Chefes de Estado da União das Nações Sul-Americanas - Unasul, instituíram, em dezembro de 2008, o Conselho Sul-Americano de Saúde. No âmbito dos Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa (PALOP), que incluem estado-nacionais de formação relativamente recente, carentes de infra-estrutura para o desenvolvimento, o papel do Ministério da Saúde tem sido igualmente relevante (ABC, 2007).

A assinatura, em julho de 2005, entre os Ministérios da Saúde e das Relações Exteriores de um protocolo de intenções com vistas aperfeiçoar a coordenação da cooperação técnica na área de saúde, formalizava as iniciativas de aproximação colaborativa entre as duas pastas.  Em uma escala internacional, na Declaração de Oslo, assinada em março de 2007, pelos ministros das relações exteriores do Brasil, Noruega, França, Indonésia, Senegal, África do Sul e Tailândia, assumia-se explicitamente a saúde como tema de política externa.

Quando o Ministério da Saúde lançou o Programa Mais Saúde Direito de Todos, apresentado como a estratégia de desenvolvimento da pasta para o período 2008-2011, estes avanços na cena internacional receberam significativo destaque. Concebido como o segmento da saúde do Programa de Aceleração do Crescimento, instituído pelo governo Luiz Inácio Lula da Silva, o Mais Saúde baseia-se na perspectiva de que as ações voltadas para a promoção, a prevenção e a assistência devem ser parte integrante da estratégia de desenvolvimento, segundo padrões comprometidos com o bem-estar e a eqüidade, como ambiente especialmente dinâmico no que concerne à realização de investimentos, à introdução de inovações e à geração de empregos, renda e receitas. Ao fazê-lo o programa define, como um dos seus sete eixos de trabalho, a "cooperação entre os países", voltado especialmente para as questões de ordem internacional na saúde. Neste sentido, o programa assume como diretriz o fortalecimento da presença do Brasil no cenário internacional na área da Saúde, sempre em estreita articulação com o Ministério das Relações Exteriores, assumindo como foco de atuação privilegiada os organismos e programas das Nações Unidas, os países da América do Sul, em especial do Mercosul, da América Central, com a Comunidade dos Países de Língua Portuguesa (CPLP) e com os demais países da África (Brasil/MS, 2008).

Na medida em que as iniciativas brasileiras de cooperação em saúde se intensificavam e passaram a compor explicitamente o elenco das principais ações programáticas da saúde, um movimento similar realizava-se no âmbito da Representação da OPAS no país, em sintonia com os esforços, capitaneados pela Oficina de Washington, no sentido de definir um programa de ação a partir das necessidades identificadas nos países.  A celebração do Termo de Cooperação nº41, o TC41, entre a OPAS, o Ministério da Saúde e a Fiocruz é expressão deste duplo movimento (Santana, 2010).

O que o Termo de Cooperação nº 41 possui como característica singular, é que o conjunto das ações previstas tem por foco o estabelecimento de um Programa de Saúde Internacional (PSI), em colaboração com a pasta ministerial da saúde e a Fiocruz. Conforme sua programação, seriam desenvolvidas ações segundo o escopo da capacidade científica e técnica instalada na Fiocruz, principalmente, e nos demais setores do Ministério, além das universidades. Fundamentalmente, o programa prevê atividades conjuntas nas áreas de pesquisa básica, saúde coletiva e individual e produção de insumos, considerando objetivos relativos à análise de políticas públicas, ao apoio institucional e programático às ações de ciência e tecnologia, experiências com práticas de desenvolvimento comunitário, controle de qualidade e risco ambiental, implementação de processos educativos considerados inovadores, exploração de fontes de informação e comunicação social, e recuperação da história da saúde (Brasil/MS, 2005). Sua formatação orienta-se para a realização de operações de cooperação triangular em que são partícipes: o governo brasileiro, por meio do Ministério da Saúde e suas agencias, destacando-se a Sgtes e a Fiocruz; a OPAS/OMS, por meio da sua representação no Brasil; e os países receptores e suas instituições. Os recursos disponíveis para a cooperação originam-se, principalmente, no orçamento regular do Ministério da Saúde.

Quando a representação da organização no Brasil elaborou, em 2007, a sua Estratégia de Cooperação Técnica da OPAS com a República Federativa do Brasil  (2008-2012), ao explicitar a agenda pactuada com o país, foi dedicado um item programático à contribuição a ser propiciada para o fortalecimento da capacidade brasileira para cooperar com o desenvolvimento de sistemas de saúde na região da Américas e com os países de língua portuguesa da África. A Organização colocava-se na função de desempenhar as ações estratégicas de mediação e catalização, contribuindo para os processos de formulação, execução e avaliação da cooperação triangular realizada entre o governo brasileiro, a OMS e os países receptores (Opas, 2007). Coloca-se, em outros termos, em pauta a ação decisiva do governo brasileiro na prestação de cooperação em saúde, em um movimento, segundo nos parece, conciliador no que diz respeito aos interesses da saúde, da diplomacia brasileira e da própria Opas.

 

Considerações finais

Os aspectos contextuais discutidos nas seções precedentes dizem respeito às relações entre desenvolvimento, saúde e cooperação, tal como experimentadas a partir da segunda metade do século XX; e aos elementos institucionais mais imediatos relativos à inserção da saúde na política externa brasileira e ao desenvolvimento de suas formulações. O exame das experiências do Prodirs e do TC-41, de forma articulada, pode oferecer alguns balizamentos ao processo de avaliação destas iniciativas como empreendimentos relevantes na área de cooperação internacional em saúde.

Em primeiro lugar chamamos a atenção para os efeitos positivos das experiências de cooperação técnica brasileira quanto às condições de saúde das populações envolvidas e às condições de funcionamento dos sistemas e serviços de saúde. Não dispomos, ainda, de evidências suficientes que possam sinalizar se a crescente inserção da saúde na política exterior brasileira contribuiu para um efetivo processo de consolidação do SUS, à afirmação do direito universal ao cuidado integral em saúde, à participação social e às formas socialmente transformadoras de se conceber a saúde no Brasil.

Chamamos, ainda, a atenção para a necessidade de novos estudos que possam ponderar sobre o impacto destas iniciativas de cooperação internacional em saúde, levadas a cabo pelo governo brasileiro, nas relações exteriores, sobretudo, no que concerne às nações vizinhas da América Latina, em especial do Mercosul e os paises de língua oficial portuguesa. Da mesma forma, sugere-se a elaboração de novas investigações que, nos próximos anos, possam considerar se a formulação, condução e avaliação destas experiências favorecem uma real aproximação entre as pastas da Saúde e das Relações Exteriores e a operação integrada entre suas agências. A escalada de eventos que narramos neste trabalho aponta para respostas positivas para estas indagações, contudo, dada a sua contemporaneidade e complexidade, põem-se a necessidade de novas investigações que, com novos suportes empíricos, possam, inclusive, apontar para novas direções de análises.

 

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* ÁREA TEMÁTICA: Instituições e Organizações Internacionais. PAINEL: Cooperação Sul-Sul e Internacionalização das Políticas de Saúde do Brasil.
1. A primeira Conferência Nacional de Saúde data de 1941, fazendo parte do ambiente de reformas engendradas pelo então ministro da educação e saúde Gustavo Capanema. Desde sua criação até 1986, data de realização da VIII CNS, a Conferência foi um órgão ocupado exclusivamente por técnicos e burocratas do Ministério da Educação e Saúde. Sua abertura para a participação popular organizada ocorreria, portanto, apenas a partir de 1986.
2. Suas diretrizes organizacionais são a descentralização político-administrativa, a regionalização e a hierarquização. Fazem parte das diretrizes doutrinárias a universalidade, a integralidade, a equidade e o controle social.